探论癌症临床管理研究所

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【说明】提交病历的一般格式说明

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发表于 2020-3-8 15:40:05 | 显示全部楼层 |阅读模式

注:为避免字体过小造成阅读困难,请注意使用 “4” 号字体发布病历,并使用 “中” 号字书写站内短消息。

【重要】客观完整地描述病情发展(例如肿瘤、胸腹水变化)、治疗用药情况及体感变化(例如体温、体重、食欲、睡眠、疼痛、体力等),对于免疫情况的判断非常关键。在您提交病例时请尽量按照以下格式提交:

一、基本信息:
病人性别、年龄、身高、体重。以前有过的一些较重病史,如心脏病、脑膜炎、肺结核、肝病、长期胃溃疡等等。

二、病情发现:
请注意明以下有关内容:是例行体检发现的肿瘤还是出现不舒服的症状后(例如:积水、胸闷、胸痛、咳嗽、头晕、腹痛等等)检查出来的肿瘤?若是由于出现症状去就医而确诊的肿瘤,请注意描述症状出现的时间,持续了多久以及病人对症状的耐受程度。
【例】:患者有30余年吸烟史。2015.10.1之前有时候像咽喉炎一样好像有痰卡住吐不出来,有4年左右时间偶尔痰里会伴有少许血丝。10月1日前往人民医院做CT,肺内可见5mm的结节,医生告知有炎症,随入院开始消炎,一周后喉咙未缓解。随后做了支气管镜病理活检,确诊为低分化肺鳞癌。这之前患者身体并无异样,吃饭,生活和常人无异样,没体现出消瘦或者气喘,无咳嗽,无胸水。

三、检查及治疗经过:
请按照“时间顺序”来描述从确诊到目前所有的检查(主要为病理报告, PET-CT/ CT/核磁/超声,血常规,肿瘤标记物等)及治疗情况(主要为手术记录,放化疗时间和剂量,靶向药使用情况等)。
【例】
XX年XX月XX日
活检病理显示:确诊为T*N*M*  *期 *分化*癌
XX年XX月XX日
B超甲状腺超声所见:甲状腺左侧叶厚1.8cm,甲状腺右侧叶厚1.8cm。甲状腺实质回声均匀,甲状腺可见多发囊性、等回声及低回声结节,大者位于左叶,大小约3.9*2.3cm,边界清楚。CDI:甲状腺内血流分布正常。甲状腺引流区域淋巴结未见明显肿大。
超声提示:甲状腺多发结节——结节性甲状腺肿可能
XX年XX月XX日
PETCT显示:
左肺尖可见团块状软组织密度影,大小约4.9*3.8*4.4cm,与主动脉弓分界欠清,牵拉肺尖胸膜,周围可见多发索条影,病灶放射性摄取明显增高,SUVmax12.9。病灶周围可见斑片状影。双肺可见多发斑片状磨玻璃密度影,较大者位于右肺中叶,大小约1.5*1.5cm,SUVmax0.9。纵膈4,5,7区及左侧肺门可见多发淋巴结,较大者位于左侧肺门,大小约2.1*1.5cm,SUVmax11.1。胸骨后甲状腺肿,左叶低密度影伴代谢增高,SUVmax4.3。
检查结论:
1.左肺上叶团块状软组织密度影,代谢明显增高,考虑肺癌可能大,合并肺不张,伴纵隔及左肺门淋巴结转移可能,建议活检明确。
2.双肺多发磨玻璃密度影,代谢轻度增高,转移?炎症?建议定期检查。
3.胸骨后甲状腺肿,甲状腺左叶低密度影伴代谢增高,建议进一步检查除外恶性。
4.右侧锁骨上及颈IV区高代谢小淋巴结,需除外转移性。
XX年XX月XX日
做了脑部手术完全切除肿瘤
XX年XX月XX日
第一疗程化疗,替莫唑胺250mg连续5天,后因春节暂缓治疗
XX年XX月XX日
第二疗程化疗,第一天100mg,第二天150mg替莫唑胺,2月27日开始放疗 并开始吃靶向药至今。
XX年XX月XX日
再拍MR,没有发现肿瘤复发迹象,但病人就是头晕,住院期间只有输脑脉通和甘露醇。至今病人都是偶然头痛,经常头晕,爱发脾气。

四、检查报告原件(拍照上传,保证图片清晰,不要旋转):
病理报告
手术记录
出/入院记录(出/入院小结)
PET-CT/ CT/核磁/超声
血常规
肿瘤标记物

注:网站上传单个图片不能大于2M,如果您的图片过大,可以使用Windows自带的 “画图” 软件来缩小(比如选择缩小50%尺寸,一般可以减少75%的MB大小)

五、肿标标记物汇总:
如有测过肿瘤标记物,请按照下表格式汇总(左侧是时间,上方是肿瘤标记物):
      

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