母亲卵巢癌晚期复发免疫联合治疗中

张大苹果

教授您好 我是ID常宝仔饭在今年端午见面会上提到的复发用PD1的病人家属 现提交治疗经过。


一、基本信息：
病人：张平
性别：女
年龄：60
身高：160cm
体重：55kg
性格：内向，偏执
职业：退休
无过往史

症状：夜里尿频，自己感觉下腹部有包块，按压略疼




二、初治过程：
2020年10月26日超声检查：

1.双侧腹股沟区见数个低回声结节，左侧大者约19mmX8mm，右侧大者约28mmX15mm，呈椭圆形，边界清晰，内皮髓质分界不清，见少许流血信号。双侧腹股沟区多发肿大淋巴结，考虑转移可能。     

2.子宫：宫体约50mmX34mmX49mm，前位，大小，形态正常，包膜光滑，前臂肌层见大小约18mmX12mm的低回声结节，余肌层回声均匀，宫腔线清晰、居中，内膜厚约5mm，宫腔内未见明显异常回声。宫颈见数个囊性暗区，大者约10mm。附件：右侧卵巢39mmX17mm，左侧卵巢显示不清，子宫后方见囊实性包块，大小约56mmX35mm，囊内见数个附壁乳头状突起，大者约13mmX10mm，液性部分透声尚可。腹盆腔见最大深度约69mm游离液性暗区。盆腔内见厚薄不均的低回声带及散在低回声结节，内见少许血流信号。



2020年2月5日行卵巢癌根治手术，术前CA125：1553,术后CA125：353.7


手术范围：1.全子宫及双侧附件切除+卵巢动静脉高位结扎+膀胱反折腹膜、盆壁腹膜及子宫直肠凹腹膜切除+大网膜切除+肝区、脾区肿瘤转移肿块切除+肠系膜及肠表面转移病灶电凝+左结肠旁沟腹膜转移肿块切除+阑尾切除术（肿瘤细胞减灭术）。                                                                                                                                

病理描述：一、（右侧）卵巢腺癌，结合HE切片镜下形态及免疫组化标记结果，可符合（右侧）卵巢高级别浆液性乳头状腺癌。（双侧）输卵管、子宫颈外膜及另送（直肠壁转移灶）、（大网膜）、（脾区大网膜）、（左结肠旁沟）、 (盆底侧腹膜)、（膀胱腹膜）、（右侧盆底腹膜）、（阑尾）组织均见癌组织侵犯；子宫体左侧浆膜外肿物镜检为癌组织；（左侧）卵巢未见癌组织侵犯。二.子宫肌壁间平滑肌瘤伴部分区域玻璃样变性。                                 


免疫组化：ER(+，约30%)，PR（+，约10%），PTEN(2+),CK7(2+),CK20(-),CK5/6(少量+)，P16（3+），CA125(3+),CEA(少量+)，EMA（少量+），Vim（部分+），P53（3+），CDX-2（-），VEGF（弱+），MGMT（3+），ki-67(+，约70%)；     


术后化疗6次标准TC方案：（最右ca125指标，初治均未测he4）

2020年2月17日	紫杉醇240mg+卡铂600mg	153
2020年3月11日	紫杉醇240mg+卡铂600mg	31
2020年4月2日	紫杉醇240mg+卡铂600mg	16.8
2020年4月25日	紫杉醇240mg+卡铂600mg	7.9
2020年5月18日	紫杉醇240mg+卡铂600mg	8.1
2020年6月10日	紫杉醇270mg+卡铂600mg	6.27

张大苹果

2020年6月13日结疗，

6月28日ca125:13.06

2020年7月6日结疗后首次复查：
盆腔MR（平扫+增强）：卵巢癌术后化疗后，子宫缺如，阴道残端未见明显增厚及异常强化。盆腔未见明显异常信号肿块，右侧髂内血管旁强化小淋巴结，余盆组及腹股沟淋巴结未见明显肿大，盆腔少量积液。卵巢癌术后化疗后，右侧髂内血管旁强化小淋巴结，请随访。                                                                         腹部CT(平扫＋增强）:肝脏大小、形态正常，肝右叶见低密度结节，未见明显强化，肝内血管走行正常，肝内外胆管无扩张，脾、胆囊、胰腺大小形态及密度正常，双侧肾脏对称，大小及形态正常，左肾中部见平扫稍高密度结节，未见明显强化，腹膜后未见肿大淋巴结，腹腔内未见积液。放射学诊断：肝右叶囊肿。左肾复杂囊肿可能。



2020.7.25日开始吃尼拉帕利维持治疗。
8.16-9.9因血小板下降至70，停药25天直至恢复。注射10次白介素

8月26日	尼拉帕利	11.77
9月30日	尼拉帕利	18.54
10月28日	尼拉帕利	16.5

12.7-12.24因血小板下降，停药17天直至恢复。注射8次白介素

12月14日	尼拉帕利	29.58	he4
12月15日	尼拉帕利	20.89	56.03
2021年1月20日	尼拉帕利	59.03	24.71
2021年1月27日	尼拉帕利、艾坦	99.3	50.5

张大苹果

复发治疗：复发二次手术为开关腹，取组织做基因检测：1.腹膜病损切除术、2.肠系膜病损切除术、3.肠粘连松解术。


复发二次手术新鲜组织免疫组化：P53（+++，90%）、P16（+）、ER(-)、PR（-）、PAX8（-）、WT-1（个别+）、Vim（-）、Ki-67（+，80%）

基因检测结果：

无brca突变/ hrd阳性 /PD-L1（22C3）：阳性 8

接上楼肿标表：

2021年3月3日	停止服用尼拉帕利和艾坦	153.4	70.26
2021年3月15日	术前检查	278.9	64.42
2021年3月23日	复发后手术+第一次顺铂热灌注
2021年3月24日	术后第二次顺铂热灌注
2021年3月25日	术后第三次顺铂热灌注	334.2	102.9
2021年4月12日	多美素 卡铂 艾瑞卡	528（4.9）	84.1
2012年5月11日	多美素 卡铂 艾瑞卡	840.6（5.10）	111.2

肿标越治越涨，怀疑铂耐药，改为免疫＋白紫＋安罗三药联合（第一个星期打免疫艾瑞卡＋白紫，后面两个星期白紫单药，空一个星期，期间配合安罗吃两个星期空一个星期）

	时间	白紫治疗	免疫治疗	安罗替尼治疗	Ca125			HE4
d1	5.11		免疫 卡瑞丽珠单抗		840.60  (5月10日)
d8	6.8	白紫200mg	免疫 卡瑞丽珠单抗		1313.8  （6月7日）
d15	6.15	白紫100mg		安罗替尼每日一粒	923.6 （6月14日）
d22	6.22	白紫100mg		安罗替尼每日一粒
d29	6.29
d1	7.6	白紫200mg	免疫 卡瑞丽珠单抗	安罗替尼每日一粒				204(7月3日）
d8	7.13	白紫100mg		安罗替尼每日一粒	527.3 （7月12日）			107(7月12日）
d15	7.2 0	白紫100mg
d22	7.27			安罗替尼每日一粒
d29	8.3	白紫200mg	免疫 卡瑞丽珠单抗	安罗替尼每日一粒	109.9 （8月2日）
d1	8.11	白紫100mg
d8	8.18	白紫100mg		安罗替尼每日一粒	66.16  (8.18)
d15	8.25			安罗替尼每日一粒	57.7（8.25）			60.6(8月25日）
d22	9.1	白紫200mg	免疫 卡瑞丽珠单抗
d29	9.8	白紫100mg		安罗替尼每日一粒
d1	9.15	白紫100mg		安罗替尼每日一粒
d8	9.22				67.2			58.4
d15	9.27				72.59			64.2
d22
d29

期间ca125从越治越涨到1313突然起效降到57.7，但最新两次再次反弹迹象，是又耐药了吗，感觉要无药可治，我们接下来该怎么办呢，明天是又一轮免疫+白紫的化疗。

张大苹果

还有个情况我们也和扎巴老师沟通过，就是有我们白片的医院现在想做基因检测的垄断，我们尝试过去借对方表示不外借了，下次我们再去努力一下，但有可能还是失败，没有白片的话是不是就无法了解共存免疫情况了...

探锁的心

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