|
|
本帖最后由 美含啊 于 2022-9-25 15:06 编辑
基本状况
（1） 患者：女，身高163cm，体重49kg
（2） 年龄：29岁 （25岁确诊）
（3） 2018年5月12日确诊肺癌晚期，右肺上叶尖，胸膜转移。分期cT4N2M1a IV4期。确诊是因为固定体位后背疼痛大概一个月左右去医院疼痛科检查，医生以为是照顾孩子的劳累导致炎症所以给予医嘱吃消炎药，但本人因各种原因并没有吃消炎药，后背疼痛在一个月后仍然没有缓解，所以进行平扫ct，当即医生就确诊是有胸膜转移的肺癌晚期，因为有胸膜牵拉所以造成后背固定体位疼痛。我是在剖宫产一年，即儿子1岁时确诊的，在生完孩子的一年中除了后背牵拉无法忽视，其他更多的记忆大概就是初为人母的疲劳。因为我是大学毕业24岁就怀孕，所以在确诊前除了疼痛没有其他明显症状，咳嗽，胸闷这些都没有。从小到大我自己感冒生病这事情很少发生，打点滴和吃药用抗生素是极少极少的情况，一直都是健康的状态，唯一的问题可能是时不时长痘痘，但是也没有严重到吃药的程度。也没有已知的家族病史，因为母亲在我几岁就因为意外离世，所以也不能知道母亲方面有没有遗传，但是母亲家的亲戚是没有这方面患病的前例。血常规没明显问题，cea相对不敏感，确诊时的肿标是15，但吃药后就一直固定在5以下没有明显浮动，身体状况良好，正常生活。
治疗经过
1⃣️2018年6月—2019年3月，易瑞沙10个月.
● 5月12日，强化ct，体感：后背疼。大小约1.6*1.7, 周围可见胸膜牵拉， 右侧胸腔积液 ，右肺多发小结节， 右侧胸膜及右侧叶间裂局部结节状增厚，考虑转移。
● 5月18日，petct， 体感：偶尔憋喘。 大小约2*1.6，SUVmax：10.5。 右肺胸膜下及隔上区多发小结节，右肺内及多发淋巴结转移。
● 6月2日，基因egfr19del，fish法MET扩增 （met信号均值=5.1），口服易瑞沙。
● 8月21日，平扫ct 体感：后背痛减轻，没有完全消失，大小约1.5*0.9cm， 后缘间胸膜牵拉，周围见少许斑片状模糊影，右肺叶间裂不规则稍增厚，周围型肺癌。
● 10月11日，平扫ct，体感：背痛完全消失。大小约0.8*1.2cm，周围可见胸膜牵拉，多发小结节消失。
● 2019年1月2日，体感：背部开始轻微疼痛 大小约1*1.32，右侧叶间胸膜不规则增厚，无明显变化。
● 2月22日，平扫ct，疼痛轻微加重，右侧叶间胸膜不规则增厚，较前无明显变化。
2⃣️：19年3.8-4.17 培美0.8gd1+卡铂0.4gd1两周期
● 4月17日，平扫ct，体感：疼痛症状无缓解。大小约1.1*1.4cm，胸膜多发小结节较前增大。
3⃣️：19年4月18-6月13日 平扫ct 盲试特罗凯2个月
● 5月14日，平扫ct，体感：胸闷，心跳加快 ，大小约1.38*1.14cm ，局部胸膜牵拉，较前片相比，右肺上叶及右侧叶间胸膜多发小结节无明显变化。
● 6月13日，平扫ct，体感：隐约背痛，大小约1.5*1.4cm，局部胸膜牵拉，右侧间胸膜多发小结节较前变化不明显。
● 6月16日，燃石血液基因检查全阴。
4⃣️：19年6.15-7.1 盲试特罗凯+280（250mg*2）16天
● 7月2日 petct，体感：体感有些好转没有评估疗效。
大小约1.5*1.8，代谢水平SUVmax1.8，右肺水平裂和斜裂多发小结节，葡萄糖代谢未见增高，考虑转移性病变治疗后改变。
5⃣️：19年7月16日，在广东省医进行右肺上叶锲型切除术
● 医生术后说过胸膜转移有白色絮状弥漫，无法完全切除。因为位置在肺尖，没有大血管，所以手术过程很快，手术难度属于简单，术后恢复期两个月左右。
● 术后NGS病理egfr19del（26%), T790M (1.85%)
6⃣️19年08.10-21年12.08 奥希（80mg）/天
● 21年8月30日，体感：非常轻微的背痛，右侧腰拉伸疼。ct较前片相仿。
● 10月28日,平扫ct 体感：疼痛变重，感冒咳嗽右肺上叶结节较前增大，右斜裂胸膜处小结节较前片相仿。
● 10月31日，燃石血液检测全阴
● 11月10日，体感：疼痛渐加剧，轻微咳嗽，petct检查 术后吻合口处FDG代谢轻度增高，大小约1.3*1.2cm，SUVmax4.2 右侧胸膜增厚粘连，右肺上叶结节状伴代谢增高，大小约1.5*1.2cm，SUVmax7.9，右侧斜裂胸膜呈结节状增厚，代谢轻度增高，较大者直径0.6cm，SUVmax1.4。右侧胸腔少量积液。
● 11月26日，右上肺穿刺活检，病理提示肺浸润性腺癌，腺泡生长方式为主。分期rT3N0M1a（胸膜） IVA期,免疫组化结果，肿瘤细胞HER2-GC（2+），PD-L1（22c3）1%肿瘤细胞，PD-L1阴性试剂对照（-），C-MET（2+90%）,fish检测结果阴性（C-MET基因无扩增），因标本不够没有做ngs检测。
7⃣️21.12.8-22.1.8奥西80mg+280（250mg）*2/天
● 体感：时好时坏，有时和以前差不多，有时减轻。鼻子确诊鼻窦炎，一个月两次发炎，有感冒症状，感冒时睡觉时能听到明显跳动声，心内科检查正常。
22年01.09-02.25 奥希80mg+280（300mg）*2/天
● 22年2月17日，平扫ct 体感：疼痛反复有加重趋势, 右肺较21年10月28号没有明显变化。颅脑mr正常。
● 22年3月1日，因体感持续变差，背痛，憋喘，所以找影像科主任再次比较2021年10月28号和2022年2月17日的影像。结果得出，结节大小基本无变化但是胸水增多，当地医生根据影像判断总量不大不好抽取胸水
8⃣️22年3月10日 -4月22日 白紫+贝伐
第一周3.10日白紫200mg。第二周3.16日白紫200mg。3.第三周3.30日白紫200mg。第四周4.6日白紫200mg。第一次白紫后体感好转非常明显，痛感完全消失，副作用也可以耐受。检测cea不敏感。
9⃣️4月23日-8月19日 奥西80mg+阿法
连阿法的原因是免疫组化有her2检测出，但因为没法判断其结果是否准确，再加上之前看过对其他突变阿法的效果可能相对好一点点，在没法做基因检测的情况下，选择连阿法试试（主观判断，不知是否正确）。副作用明显，腹泻和皮疹，腹泻严重导致体重下架9斤左右，因皮疹严重在头部和眼部，只能用枚满控制 ，四个月期间吃枚满四次，每次3-5天。因阿法有些不耐受，所以会在腹泻严重是暂停一天阿法，但没有明确的按照天数，四个月时间阿法停了六天。
● 7月5日复查，肺部增强ct，与前片相较没有明显变化，体感稍稍有一点变化，后背会有一点点痛，但可忽略。脑部增强核磁，无异常，腹部增强ct，无异常
● 8月16日复查，因体感变差，嗓子有痰，疼痛加重，有一点点咳嗽，所以胸部平扫，结果显示与上次检查相比，病灶比原来大了2mm左右，并伴有液气胸。
●8月20-9月20，盲试奥西➕280（改为300mg*2）
副作用耐受，因阿法导致的体重下降也缓解，体重开始恢复。
8月17-8月25遵医嘱为了吸收气胸在家进行24小时吸氧，体感没有明显变化，27号平扫复查液气胸消失。
9月14日拍片无明显变化，可能只增大了1mm，但胸膜在增厚
体感越来越差，后背疼痛加剧，深呼吸也会造成疼痛，自我感觉一直都有炎症，嗓子干痒有痰，咳嗽，颈部淋巴有淋巴结肿大且疼并且会反复，好几天几天又发炎，也鼻窦炎，一直想喝水，因为最近几天我儿子也是最近一直在感冒咳嗽，我不知是进展还是感冒，有黄色鼻涕，咳嗽变的严重。
确诊时18年确诊时的检查报告
19年不完全手术前的检查和基因检测
21年底耐药时前后的检查报告及出院小结
穿刺后盲试奥西➕280两个月
2022年2月17日
因身在外地，资料有些没有
化疗两周期后体感完全变好，之后盲试的检查报告
是要过程体感逐渐变差，但是影像变化不明显，胸膜在持续增厚
教授您好，我是两三天前知道探论的，在这之前，因为奥西耐药问题碰壁了之前给我手术方案的医生，他表示没有好的方案给我，所以我一度是灰心放弃的，所以跟当地医生沟通好，就已化疗穿插靶向的方式治疗，不做更多的尝试，也不想再找大医院的医生问诊，我现在当地的主治医生是一个很好沟通的年轻女医生，她很能理解我，所以也很支持我的决定，会根据我的要求开处方。通过机缘遇到了探论，用两天时间读了探论大部分的文章，结合了我自己的治疗经过，很容易就理解了探论的所讲的大部分内容。基于我的理解，我的病灶较小就出现转移其实说明我的原发病灶更多的是自主复制的，并且伴有tp53，met等其他突变也说明我的自主复制的细胞组成也更复杂，相当于有很多个可以自主复制的细胞构成了我的原发灶。所以我的靶向药缓解体感也没有那么强，持续的有效时间也并不久。培美无效也说明当时处于免疫逃逸的状态，之后的不完全手术，其实共存免疫没有形成，所以两年多后靶向药最终耐药，因为做这个手术是19年，当时能给原发灶手术已经是我问诊过的医生最好的结果，而且当时我并不知道探论或者明白手术的意义和价值，完全听从医生的，觉得晚期能手术已经是一个很好的结果了，所以也不会后悔什么，我甚至觉得多出这两年的时间让我遇到探论，已经是很大的缘分。之后耐药开始白紫化疗，两周期后体感完全变好，证明白紫已经激活免疫，因为没有更好的选择所以吃回靶向药，因为靶向耐药或者说激活的免疫随着时间慢慢衰弱甚者消失，又导致肿瘤的自主复制占据上风，进而以发了局部炎症和疼痛。影像一直缓慢进展但是体感变差的很快，现在我的理解就是自主复制导致身体炎症的加重造成的疼痛。而且我的cea并不敏感，现在我终于知道我要去找我的敏感肿标。我现在打算问诊外科医生，看有无第二次手术的可能。如果医生评估可以手术，是不是再次进行化疗，激活免疫再进行手术是更稳妥的方案。如果评估不能手术，是不是之后的方案应该再次化疗？看之后的肿瘤状态再决定下一步的治疗方案。虽然理解了您的大部分意思但是缺少经验所以还是希望得到您的帮助和指导。我已经在准备借19年手术的白片，不知道能否寄给您以方便您的指导。不论结果怎么样，我觉得我都会更坦然的接受，至少我努力过就好啦。也很感激能遇到探论，不论是不是为时已晚，我都已经觉得是最好的礼物啦，探论照亮了我人生的最后一段旅程，对我而言这已经是意义非凡，不知道该怎么表达我的感受，真的很感激探论一直的努力和坚持，让本被命运抛弃的我们患者有了希望。
|
|
发表于 2022-9-25 15:08:58
收藏
发表于 2022-9-25 22:37:52
