癌症终极克星？斯坦福大学抗肿瘤疫苗小鼠实验大获成功

2018-02-0609:45
　　环球网

　　据外媒2月4日报道，斯坦福大学的科学家通过小鼠实验发现了一种可彻底消除肿瘤的新疫苗，现已计划进行人体试验。这种新疫苗百分百治愈了患有肿瘤的小鼠，但它能成为癌症的“终结者”吗？如果小鼠疗法能在临床试验中同样获得成功，那么此疗法或可彻底解决癌症。
　　根据一则发布的斯坦福医学新闻报道，斯坦福大学的研究团队发现了肿瘤疫苗。他们将两种分子CpG寡核苷酸和肿瘤附近的抗体组合在一起增强免疫——可以完全消除小鼠体内肿瘤细胞的所有痕迹。该项目的资深研究员、肿瘤学家RonLevy说：“当我们将这两个分子组合在一起，可以看到全身的肿瘤细胞都被消灭了。”
　　仅仅在一个疗程后，试验的90只小鼠有87只消除了癌症。尽管其中3只之后再次复发，但经过第二次治疗，它们也被治愈了。
　　该疗法也是一种癌症免疫疗法，也就是利用身体的免疫系统，激活免疫细胞来攻击肿瘤细胞。然而此类免疫疗法也会面临棘手的情况，因为人体内有时也会产生(良性)肿瘤细胞。也就是说，让免疫细胞像识别入侵的病毒那样，识别出对人体有害的肿瘤细胞并不容易。基于此，大多数免疫疗法都会运用生物技术采集免疫细胞，并借助基因工程进行体外培养，再将免疫细胞输回体内从而识别出肿瘤细胞。但这一疗法过于复杂和昂贵。
　　新疫苗的独特之处就在于它能够被直接注射到肿瘤细胞，而且只会在肿瘤内部刺激免疫细胞，以免引起全身免疫刺激的副作用。而且还不需要基因工程，因此治疗方法极其简单快速。但即使肿瘤细胞内部的免疫细胞，激活后也能够阻止肿瘤扩散到身体其他部位。
　　“我们看到更神奇的是，注射部位的肿瘤细胞消失后，全身其他部位的肿瘤细胞也都消失了。”Levy说道。
　　仅是通过一次特定的注射，就产生出乎意料的治疗效果。当然，在获批之前，新疫苗还需要在人体上进行测试，科学家团队也已经准备好进入临床试验的阶段了。大概有15名患有低度淋巴癌的病人会成为新疫苗的第一批试验者。
　　令人惊喜的是，这一方法能够治疗许多不同类型的癌症，包括乳腺癌、结直肠癌还有黑色素瘤。不出意外，它基本上能够杀死任何一种穿透免疫系统的肿瘤细胞。毋庸置疑，如果一切进展顺利，这可能会成为医疗史上的一次重大发现。

　　探锁老师怎么看？

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　　这两天有好几个人在问我这个“重磅”新闻和我的看法。我开始试图几句话单独向提问的人解释一下，但是看来不公开说说，提问还要继续解释下去，费时费力。所以我索性就在这里公开回复一下。

　　这个文章的语气，加上那些媒体的评论，让世人以为这是一个可能广泛有效的疗法。但是这个其实错了，白瞎了这个试验中的一些有意义的发现（不一定是说出来的，有些是没说出来的）。首先这个疗法本身（就是往肿瘤里面注射CpG和抗OX40抗体）不会在临床上有普效，估计连针对最容易控制的淋巴瘤都不会有普效，更不要说针对其他实体瘤了。就拿动物实验来说，虽然作者在文章中说其他肿瘤模型也有“类似的疗效”，但是实际上我们看不到除了A20模型中展示的双侧接种，单侧注射实验结果外，还有任何其他一个双侧接种的模型试验结果。比如C26，4T1，B16这些大家都熟悉的模型。为什么不能做一样的试验呢？应该是做了，但是我们没有看到相关描述。再退一步，既然是治愈的A20产生了特殊免疫记忆，可以用再接种同一个（A20），而不是另一个（C26）肿瘤来证实，那么这个领域的老人都知道反过来也成立：即在治愈了C26的小鼠身上接种C26应该排斥而接种A20就不会排斥。我相信这个试验也做了（因为治愈的小鼠留着也没用了，都是会用来做这种免疫记忆的核实）。既然我们没有看到，那我猜可能是做了，结果不能拿出手（即C26没有免疫记忆生成），这个与不能治愈双侧接种是同一件事的不同侧面（激活的过继免疫是否存在）。如果连C26都不能重复A20的结果，4T1和B16这两个非免疫性模型（就像患者的真四期），更加无望。我们也的确没有在这些模型看到指向有过继免疫激活和工作的证据。至于4T1的肺转移，那是个小小的陷阱，外行看不懂，做过这个模型的的人才明白。原发灶不够大，不管有没有过继免疫，肺转移也在短期内看不到。而原发灶很小就在给CpG之后坏死萎缩了，所以来不及产生足量的肺转移。如果把这个治疗时间后推一周试试？我相信就不会再看到肺转移灶的差别了，不但看不到控制肺转移灶，连原发灶都控制不了。这个真的不是想象，是有其他模型试验报道的支持。比如说，就拿有点效果的C26来说，大一点的肿瘤根本就对CpG的注射没有任何反应，甚至连坏死都做不到。做不到这个，这个疗法就没有可能有效。再说那个乳腺癌模型，一个用病毒蛋白导致的癌变模型，临床上有几个肿瘤会是那样的？就拿这个乳腺癌肿瘤模型来说，等到有多个肿块形成后再挑其中一个注射，看到其他的消失岂不是更有说服力？做了没有？当然是做了。如果我们看不到描述可以猜到答案了。往一个稍微大一些的肿瘤理注射就无效，临床上哪一个肿瘤会是很小呢？太小了连影像上看都看不到，如何注射呢？什么叫“类似疗效”？连动物模型都做不到通吃，就把这个疗法想象成了到临床可以创造辉煌？凭什么呢？

　　我来这里不是为了要挑毛病，只是为了回答最近众多的追问，告诉常人这个研究被作者和媒体夸大了，不是大家被误导的那样。广批评不是建设性的，也不足以服人。需要说说到底怎么看。我的建议是：与其花精力把不是那么回事说成那么回事，不如静下心来找到为什么不是那么回事，怎样才能变成那么回事。比如说搞清楚在其他模型或者其他条件下无效的原因，只有找到这个原因，不只是能到临床上准确挑选有效的患者，更有可能顺藤摸瓜抓到大鱼。如果肿瘤的坏死和局部炎症是必须的，那么就告诉我们抗原的释放是必须的，就是所谓的疫苗了。那么肿瘤疫苗是不是除了应该用CpG做佐剂（之前做过这个，是有效的）还应该加上激活OX40做为接下来的手段？要知道，疫苗是注射在皮下的，完全可控，特别是给这两个试剂。但是如果非免疫性肿瘤中同样的手段看不到免疫保护（治愈的小鼠排斥肿瘤再接种，文章中没有提及）那么用这两个试剂做佐剂就不一定合适。这是我看到的有用的信息，不是因为有效的部分，是没有告诉我们但是可以推测无效的部分。

　　我的这些看法不是说给论文作者听的，也没有瞧不起他们的意思（我敬重肿瘤免疫学的老前辈Levy教授），不怀好意的人不用拿这个做文章。如果是专业批评，我会引用之前的试验（有些是关于CpG的，有些是关于抗OX40的）和我自己的经验判断（这些模型我都做过）。因为是说给外行听，所以没有引用参考文献，但是结论应该一样。当然，这些话也会放在这里数年，等着事实证明这些看法的对错。至于这个疗法是不是跟探论有“异曲同工”之处，我想还是用之前多次解释过的说法来回答吧。这些单独的疗法都是针对某一个特殊的病例可能会有效的做法，而探论是争取在充分了解每一个病例的特殊具体情况后来决定用这些疗法中的哪一个最适合。就像是医和药的关系，探论是医术，不是疗法。

动物实验成果汇报：术前免疫的术后保护

　　时间飞逝，一转眼又是一年。每年我都会争取给大家讲讲我们动物模型试验中有意思的观察。之前几个月有人就问我最近在做什么有意思的实验呢？我回答是提供能证明探论最核心的思路（理论？推论？），即通过改善术前共存免疫状态做到预防和保护术后复发转移的实验证据。因为如果这个推论成立（在动物试验中得到证实），就为改写指南提供了试验基础。目前指南决定是否手术只考虑两个因素：1）是否可以完全切除病灶；2）是否有手术禁忌，而从不明确提出考虑免疫的因素。所谓“手术禁忌”主要是指分期，而远端转移导致分期成为“晚期”，则成为手术最大禁忌。虽然指南所指的“晚期”没有明确免疫的“幕后”作用，这个远端转移在很多情况下实际上就说明了共存免疫不强，不能控制或者灭活远端转移的事实。因而，如果仅仅是满足了这两个条件，进行了手术，很多病例还是会在术后复发。在没有共存免疫的病例中是在术后马上开始复发，只不过有时候可以凭借连续化疗阻挡数月，然后，化疗停下来不久就复发了。很多卵巢癌就是这样的。其他实体瘤的复发是在术后的1-3年期间，对此，探论的解释是在术前共存免疫衰竭后发生。如果按照探论的推理：术前共存免疫可以防止术后复发和转移，那么争取一个术后尽量不衰竭或者更晚衰竭的共存免疫就成了手术时机选择的重要参考因素。至于用什么手段就是战术的问题了，重要的是指南应该指明，这个手术时机的选择应该参考术前共存免疫的状态（是否强大和激活，是否是Th1型？），这个是战略的问题。

　　为什么指南没有强调过手术的免疫时机问题呢？是因为不知道有这个时机。依靠TNM分期，一方面，指南已经把那些高风险没有共存免疫的病例排除了，但同时也把一些低风险，有共存免疫的假四期排除了。而另一方面，指南也把一些从免疫上看手术时机不成熟的貌似早期的病例划进了可以手术的范围，导致了这些病例手术后的高复发风险。但是总体上看，指南照顾了中间的大多数，基本上可以满足按照概率治病的老套路。这个绝不是先进科学，而是没有办法的办法：能够精准医疗，谁会去做模糊医疗呢？所以我要说的是：指南很不完善，是靠询证医学的统计在应付，是知其然，不知其所以然，因而需要改善。但是怎么改善？就是需要精准化，个体化，需要知道那个“所以然”。探论的核心就是在解释癌症领域的各个“所以然”，从症状背后的原因，到术后复发还是不复发的原因，到治疗的应答背后的原因，甚至到患者是怎么死于癌症的原因等等。

　　如果要证明保证术后不复发的重要原因，绝不单纯是手术技术（完整切除），更重要的是术前共存免疫的提升或者激活，就需要设计这样一个系列的动物试验：首先对比一下两个肿瘤模型：其中一个有共存免疫，另一个没有。手术切除皮下接种的肿瘤（一公分以下很容易完全切除），然后观察局部复发的频率。根据探论的预测，应该是没有共存免疫的那个模型中复发率高。我们之前已经做过这个比较，结果很明确，的确是没有共存免疫的肿瘤模型在术后不久（1-4周）就会复发。而有共存免疫的肿瘤模型中，不要说这个时段不会复发，等上一年也不会。然而这个不是证明，只是支持探论假设的现象。要证明确实是免疫阻止了有共存免疫的肿瘤模型的术后复发，最直接的做法是把免疫拿掉再来看术后复发。拿掉免疫有几种做法：一个是找根本没有免疫细胞的小鼠做实验（比如T细胞敲除小鼠），另一个是在试验期间用抗体把T细胞删除；再有一个是跟临床接近的实验，用大剂量术后化疗抑制免疫。我们三个条件都做过了。结果很明确，那就是不管用哪一个手段，术后的复发都变成了短期内发生，类似于在没有共存免疫的肿瘤模型中看到的情况（即一个月内复发）。这个试验说明了两件非常重要的、然而历史上就是没有人站出来明确验证的事情：1）手术本身是切不干净肿瘤的。有人说历史早就证明了这一点，那我想问：既然知道如此，为什么还要急着手术呢？为什么不去搞清原因呢？为什么有的肿瘤手术后复发，有的不复发？2）术前有没有共存免疫是直接导致术后是否复发的关键因素。这个就是要改写指南了：既然如此，为什么不把免疫搞好再来手术？

　　因为还是有太多的人，甚至也包括全世界最“顶级”的那些替美国政府做基金审查的教授们不相信这个关系。他们认为动物实验虽然显示了这个关系，但是这是在强免疫条件下获得的，跟临床上的弱免疫或者无免疫状态不是一回事。所以真正要检测这个关系在临床的适用性需要证明两个对等的现象：1）即便是一个强共存免疫的动物模型，免疫的自然衰竭也是会发生的，复发也是可能的，只是时间上可能会很长；2）即便是一个没有或者很弱的共存免疫模型，只要把免疫提升上去，就一定会避免术后的复发转移。这第二个现象在之前太多的免疫治疗有效的场合已经做过类似测试（肿瘤再接种），所以不需要做也知道一定如此，因而也不是可以转变主流医学专家想法的关键试验。最关键的是第一个试验：因为在临床上，那些不是因为手术不完全而造成复发的病例，复发一般是在术后1-3年的时间发生。如果我们能够证明，即使在一个较强共存免疫的模型中，都会因为时间的推移造成免疫自然衰竭和肿瘤复发，那么共存免疫弱一些的病例就更存在这种可能性了。这就可以解释临床上的推迟复发现象与肿瘤本身的关系很小，基本上大部分是来自免疫的衰竭了。另外，如果我们可以证明，如果在术前做了免疫提升，这个衰竭就会晚些发生，就等于证明了探论的核心论点，就不仅提供了改写指南的必要性，还提供了改写指南的具体建议。

　　认识到这么做的必要性，2016年的5月我们开始了这项试验：我们选择一个有较强共存免疫，化疗和危险信号都会提升这个免疫的动物模型来进行试验。不是说动物模型与临床关系不大吗？好吧，我们就是希望证明：即便是在这些共存免疫强于临床大多数肿瘤的模型中，术前不做任何提升的自然发生的术前共存免疫也会随着时间衰竭，而做了提升的就可能不衰竭或者晚衰竭。为此这个试验有四个分组：1）直接手术的；2）做了化疗后手术的（不需要看到应答）；3）单独用了危险信号因子的；4）化疗联合了危险信号因子的。手术必需完全，就是说短期内复发的都可能是因为手术没有切干净，需要剔除不计。由于我们出色的来自大连的进修的外科医生（在此衷心感谢陈医生），手术的完全性在95%以上。这些术前处理不一样，术后没有短期复发的小鼠从2016年5月术后就一直留下来观察。从之前的试验结果我们已经知道，做了术前免疫提升的小鼠，术后抗拒再次接种的能力是不一样的，以化疗联合危险信号的小鼠最强。但是这个是人工接种，不是真正意义上的“复发”，而且免疫抵御接种细胞数量的强弱不一定能转化成时间上的优势，而时间才是真正意义上的保护，与临床有关。所以我们计划做的是，在术后一年的时候如果不出现自发的复发，我们就找一些这样的小鼠做一个抗接种的检测。这个是与术后一个月做的抗接种检测做对比，看的是有没有免疫衰竭。比如说单独手术的小鼠一般术后可以抵御接种10万个肿瘤细胞，但是不能抵御100万个肿瘤细胞。而最强免疫提升的小鼠甚至可以抵御500万个接种细胞。那么一年后如果有免疫衰竭，是不是之前能抵御10万的单独手术的小鼠会变得不再能抵御10万个肿瘤细胞了？之前能抵御500万的术前化疗联合危险信号的小鼠是不是在一年后就只能抵御10万，而不能抵御500万了？2017年5月后的测试结果没有看到这个明确的衰竭。所以下一步是继续等，比如说到两年的时候如果不复发就再做一次这样的接种测试。我们可能在第二年还是看不到任何衰竭，但是这个并不代表免疫不衰竭，只是小鼠的寿命一般只有两年半，如果术后两年我们还看不到衰竭就无法再等了。探论代表了人类在癌症上的认知水平，必需要做这个最直接的试验，不管能不能做成。我们的小鼠都是随机混在一起，不是按照组别分开养的，因此不会出现由于环境造成的差别。

　　从2017年11月开始（术后18个月），我们开始看到了自发的“复发”，复发都是出现在手术一侧，但是一般不在手术本身的位置，有的在附近皮下，有的在腹腔（比如脾脏，腹膜后）。至今我们一共看到有5只复发的小鼠，四只发生在单独手术组（15只当中的4只），一只发生在术前化疗组（10只当中的一只），而危险信号组和化疗联合危险信号组的35只当中没有复发。最终的结果，需要再继续观察到所有小鼠因为寿命的自然死亡（还有半年左右）后确定，但是目前获得的这个比例已经具有统计学意义，说明试验结果应该是可信的。如果是可信的，这个试验的初衷就已经得到了证实。首先，这个实验结果再一次证实：没有真正意义上的完整手术，肿瘤是一定会扩散的，只是多少和位置的差别。这就再一次回去逼问我们一直问的问题：如果手术本身不可能治愈恶性肿瘤，为什么那么多早期癌症都被手术治愈了？这个是事实，但是到目前为止没有真正的解释（从专业的文献搜索pubmed，到世俗的谷歌，百度，随你怎么搜，就是没有有意义的合理解释）。探论之前已经回答了这个问题，这个试验再次证明了探论的推测或者假说正确。第二，这个试验证实：尽管可能有其他很多因素可以影响癌症术后的复发，术前的免疫状态的确是非常关键的一个因素，至少是可以人为改变的一个因素。探论一直强调：不要只看到看得见的，要想到看不见的。这个试验就是告诉我们如何在解决看得见的问题（原发灶）之前先做好铺垫，为的是防止当前看不见，但将来会发生的复发。在手术之前就把如何防止复发的工作和铺垫做好：这个不是当前指南的内容，而是新的指南应该要写上的内容。第三，我们展示了通过化疗，通过危险信号因子对术前共存免疫的修饰来提升术后的免疫保护。这就不但说明了指南是应该改变的，还指出了怎么改。就是说不仅是批评，更重要的是还有建树。除了这些具体手段和具体因子，可能将来还会有更多的手段和因子，但是本质上都是一个目标：提升术前共存免疫，延长术后免疫保护。这个试验的意义不止在于展示了某些具体措施的有效性，更重要的是展示了提升免疫的重要性。有了这个开拓性的实验结果，后面就会跟上各种各样的尝试。而这个模型本身是第一个相关的动物模型，因而其示范意义是巨大的。

　　另外，这个试验还有一个意外收获：新年（元旦）贺词中我提到过探论面临的复发过程中伴随严重的甚至致命的免疫过激。这个从免疫学上看是可以理解的，属于免疫回放，速度，深度都会是二次远超一次。但是问题是我们看到的复发后的免疫应答表现不一：有的看不到复发就已经翻天覆地，甚至导致死亡；有的却不会，只是更有效地与复发病灶平衡住，缓慢进展。这里明显有一个免疫再次恢复识别抗原时的应答类型差别：有的是类似于原发灶时的共存免疫（Th1型），有的却不是，变成了致命的类似超敏的反应。我们在这些复发的小鼠身上居然看到了同样的现象。比如有一只小鼠肿瘤复发在皮下，只有黄豆大小，但诱发了严重的类似恶液质的症状（腹水，肝脏，脾脏肿大）和迅速的死亡。其他复发的小鼠也出现了消瘦或者突然急性死亡的情况。这些小鼠的原发灶是可以长大到体重的20%都不会死亡的，手术后人为接种产生的肿瘤也可以类似原发灶那样持续生长而不会造成明显的危害，但是自发复发后肿瘤几乎长不大就会致死，就是说这个模型与临床现象高度吻合。如何能够维持免疫记忆不滑向危险的超敏应答是一个重大问题。有合适的动物实验模型是一个今后可能可以开展研究的机会（可惜等待的时间太长）。

　最后，我想说这个耗时两年多的试验对科学研究中那些浮夸，追求热点，追求快出成果，不愿意坐冷板凳的风气是一个严肃的批判。探论能持续发展到今天难道是因为我比其他的人都聪明？我不相信，那些人更不相信。但是为什么会有探论，会有这样的动物实验和结果？这里的道理值得我们整个社会深思和反省。