19）危险信号因子的作用

        跟肿瘤的免疫应答有关的一个问题是：这个应答一旦启动，为什么不能把肿瘤完全消灭？从大量的动物模型和临床观察我们已经知道共存免疫的存在，问题是这个共存免疫为什么大多数情况下是与肿瘤“共存”而不是持续放大直到消灭肿瘤？甚至在被激活的情况下（比如放化疗之后）也会再次回到非激活的共存状态？这个问题的答案似乎是在免疫应答的对内（自身免疫攻击）和对外攻击上的差别。机体区分对内和对外免疫应答有一整套机制，其中之一就是所谓的危险信号调控。这个机制的核心内容是抗原呈递细胞可以探测到某些来自外源的分子，比如说细菌细胞壁的特殊物质（脂多糖），然后分秘出某种可以修饰T细胞的免疫因子，比如说白介素12。这个修饰使得识别了外源抗原后被激活的T细胞不会受到一般性质的免疫下调调控，比如说Treg, 甚至免疫检查点。这个修饰就是保证一个激活的，针对外源抗原的免疫应答能够持续进行下去，并在完成了抗原清扫后还可以形成有效的记忆。这个“能够持续进行下去”指的是两种情况：1）这个应答一旦激活，可以持续攻击靶细胞（比如病毒感染的细胞）而不再需要抗原的刺激和维持。这个走入一条不归路的使命可以在单一被修饰的T细胞上实现。但是作为一个长期的免疫应答，不需要抗原刺激而持续是不可能的，因为被第一次抗原激活的T细胞，即便是经过了修饰可以战斗到底，毕竟这些T细胞的寿命有限，数量有限。所以才会有第二种情况：2）这个应答依赖对抗原的杀伤和获取变成自身循环激活。即激活的T细胞通过杀死含有抗原的细胞，由抗原呈递细胞释放其中的抗原再呈递给T细胞，导致更多的激活和扩增，反过来实施更大规模的攻击直到抗原消失。这种自身维持的循环应答过程应该在免疫清除感染的过程中经常发生。而如果出现断裂就可能导致感染进入慢性感染，与免疫共存的阶段（比如结核菌的慢性感染）。其实肿瘤如果没有自愈，导致临床发病，就是出现了这种情况，即共促免疫应答不能自身维持。这个机制针对应付外源的感染是高度有效的，但是自身的肿瘤因为缺少那些高度外源的物质，所以不能诱导出使得免疫持续应答下去的危险信号因子，因此针对肿瘤的免疫应答往往不能持续（能持续的都因为自愈看不见）。自1892年美国Coley医生系统性使用细菌外源物质（Coley毒素）激活免疫进行癌症治疗以来，各种各样的细菌和病毒以及衍生物都被尝试过用来进行癌症治疗。这些尝试有时候展现了奇迹，但是这种奇迹难以广泛复制，只是在长达一百多年来的实践中不断给我们信心与希望，直到今天还在不时地出现这类报道（包括2019年春节期间国内社交平台上热炒的疟原虫疗法）。为什么这些依靠外源物质的治疗不能在大范围病例中持续有效呢？笔者基于长期的动物实验和数年的临床研究显示这种称之为危险信号因子的治疗需要三个关键的前提条件：一个是需要已经激活的抗肿瘤免疫应答。这种在不进行其他治疗的情况下就已经激活的抗肿瘤免疫是比较少见的，所以单独靠给危险信号诱导出危险信号因子进行有效治疗的机遇并不大。探论基于笔者长期在白介素12抗肿瘤机理研究中的一些发现，提出了依靠其他常规治疗激活免疫，然后联合危险信号因子的思路。探论所定义的危险信号因子的作用其实与主流免疫学的观点类似，唯一不同的是指出肿瘤本质上是自我，而体现在机理上就是抗肿瘤免疫应答中往往缺少抗感染应答中的持续性和彻底性，取而代之的是短暂的和易于耐受的特点。探论把这些归结到缺少危险信号因子的存在和修饰。探论的动物实验研究表明：如果激活的免疫被成功修饰成为抗感染类型的应答，不仅仅是这个应答的效率高，不耐受，自身维持，而且在抗原消失后所形成的记忆会长久，保护复发和转移的能力会提高，也就是说可以转化成更好的治愈率。第二个条件是需要在激活的T细胞位置提供危险信号因子。这一点在动物模型（小鼠）身上不是问题，甚至腹腔给药就能到达全身。但是在人体是个大问题，因为毒副作用的原因不可能全身给药，而局部给药很难到达T细胞激活的位置。第三个条件是要赶上T细胞表达危险信号因子的受体。之前的研究表明危险信号因子受体的表达不是持续发生的，而是有时效性。在人体T细胞激活的体外实验，这个受体的表达显示为T细胞激活后的2-3天这个时间段。意思是如果不能在这个时段看到危险信号因子，T细胞则选择下调激活。这个机制是长期进化形成的，有利于最大限度保护宿主不受自身免疫攻击。在动物实验研究中，我们可以看到这个外源提供的危险信号因子在化疗激活免疫的11天内有效。但是在人体中这个时间段该是什么时候没有明确的研究结果可循。从免疫应答的激活和衰竭时间来看，动物与人有着明显的不同，应答的整体时间在动物模型中大约两周，而在人体这个时间段大约是一个月甚至更久。那么是按照化疗后免疫激活的时间来确定危险信号因子的时机，还是按照负调控发生的时机来选择这个时机呢？这些都是探论需要面临的问题。

 数年的有限实践之后，探论需要回答的问题是，在提供了危险信号因子的情况下能改变抗肿瘤应答的短暂和不彻底性吗？在免疫激活和修饰之后进行的手术收官能看到术后的长期保护吗？这两个问题的答案是混合的：首先，单独提供了危险信号因子不一定能够成功修饰免疫应答，但是在修饰成功的情况下的确会发生明显的不同。最有力的证据是危险信号因子修饰过的免疫应答可以突破免疫检查点抑制，就是说应答不会受PD-L1的干扰，而且是可以持续的。在这种情况下实施的手术尽管是在一个之前已经明确的四期转移病例，也会长期保持在无复发状态。但是这个成功不会在每一次使用危险信号因子的情况下都出现，甚至大多数情况下不出现。探论至今还没有能够准确掌握危险信号因子的修饰时机和修饰条件，因此不能准确预测使用时机。但是探论可以看到修饰是否成功。比如说，一个已经开始出现应答僵持或者反弹的化疗，再继续下去会出现越是有效的治疗，肿标反弹越高的现象。这就暗示出现了免疫检查点表达。这也是典型的肿瘤表现为自我而非外源的方式。一个抗感染的应答可能就不会在乎这个表达而会持续攻击抗原，但是大多数抗肿瘤的免疫应答在碰到免疫检查点的时候会被阻挡。这种情况下如果使用了PD-1抗体，会在2-3次治疗之后又出现应答（肿标的逆转向下）。另一种情况是，在提供了危险信号因子的情况下也能逆转。奇怪的是经常需要连续多次提供危险信号因子，而且是在肿瘤复制高度活跃情况下的杀伤才会有机会完成修饰。这种把肿瘤复制逼到高位的逆转是很难被多数人接受的，可能也是往往难以做到的原因之一（因为患者看到肿标的反弹会停止当前的操作，而实际上这个操作可能接近成功）。从道理上我们知道危险信号因子最好是直接给到肿瘤局部，但是在有限的实践中，我们没有看到这一点是成功的确切保证。显然，探论在今后的实战中还需要继续摸索这个最佳的修饰条件（包括时机和位置）。这里我想强调提一下，危险信号因子不可滥用。因为有些因子，比如白介素12会促进伽马干扰素的生成，这个反过来会诱导肿瘤产生PD-L1，如果这个危险信号因子的修饰还没成功，而PD-L的诱导已经生成就成了帮倒忙了。因此不管是探论的实践，还是主流的临床试验，都需要考虑到这个情况，针对具体病例做出具体判断。该承担的风险可以承担（比如说有希望通过修饰成功激活的免疫来推动应答），在承担的基础上做出应对的准备；但是不该冒的风险就要避免，不能完全迷信双盲分组临床试验。这既符合探论个性化治疗的核心理念，也符合主流医学的精准治疗原则。