父亲胆管癌，靶向免疫治疗九个月后进展，求助治疗方案建议

沧海一粟

[ 本帖最后由 沧海一粟 于 2024-1-30 18:39 编辑 ]\n\n

患者为56岁，无肝炎等传染病史。于2023年3月被确诊为胆管癌（肝门部胆管受侵，腹腔腹膜多发淋巴结转移），并完成了胆囊切除术和肝内胆管支架置入术。从2023年4月开始接受靶向免疫治疗（抗血管生成药物安罗替尼 + PD-L1抑制剂英飞达），至今已完成了14个疗程（每三周一疗程，安罗替尼每天一粒，每两周停药一周，剂量为12mg/粒；PD-L1每三周注射两支，剂量为500mg/10mL）。目前仍在继续接受该治疗方案。最近肿瘤标志物（2023年7月） CA 19-9 10.97 U/mL（正常范围 < 30.00 U/mL ）。2024年1月（接受靶向免疫治疗约9个月后）CT显示肝内新增多发转移瘤。

一、基本信息：

性别：男
年龄：56岁
身高：168 cm
体重：63 kg
较重病史：无心脏病、脑膜炎、肺结核、肝病、长期胃溃疡、糖尿病、高血压等。
既往史：身体状况良好，生活规律。青壮年时期酒桌应酬较多。


二、病情发现：

2023年1月：后背疼，以为是胃疼，继续工作。夜间盗汗。
2023年2月20日：疼痛难忍，前往省肿瘤医院，入院，皮肤巩膜黄染10天。夜间大汗淋漓。
2023年2月24日：转院，回到本地市中心医院，畏寒发热1天。


三、检查及治疗经过：

2023年2月20日
PET/CT显示：左侧锁骨上、腔气间隙、主肺动脉窗可见多个小淋巴结，密度较高，PET于相应部位见浓淡不一放射性浓聚影，SUVmax3.9。肝内胆管稍扩张，左右胆管汇合区软组织增厚，PET于相应部位见淡淡放射性浓聚影，SUVmax3.1。胆囊壁增厚，PET于相应部位见淡淡放射性浓聚影，SUVmax2.5。肝门区、腹膜后见多个淋巴结，较大者大小约1.2X1.0cm, PET于相应部位见异常放射性浓聚影，SUVmax5.9。
诊断意见：左右胆管汇合区软组织增厚，PET于相应部位见淡淡放射性浓聚影，结合临床，考虑胆管癌可能性大，并肝内胆管稍扩张。肝门区、腹膜后淋巴结转移。胆囊炎。左侧锁骨上、纵隔淋巴结增生。全身其它部位未见明显异常。

2023年2月22日
肿瘤标志物：CA 19-9 187.65 U/mL （正常范围 < 30.00 U/mL），铁蛋白 560.81 ng/mL（正常范围 40～300 ng/mL）。

2023年2月24日
CT显示：肝门部见斑片状、结节状等密度影，大小不好测量，平扫CT值约26Hu，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期病灶延迟强化，肝门部胆管壁增厚、毛躁，管腔狭窄，肝内胆管扩张，门静脉无明显受侵征象。印象：肝门部病变并肝内胆管扩张，多考虑肿瘤性病变，胆管细胞Ca? 胆管炎待排， 请结合临床进一步检查。另考虑胆囊炎，肝内小钙化灶肝门部及腹膜后多发稍大淋巴结，建议复查左肾囊肿:考虑右肾血管平滑肌脂肪瘤肝脏CTA及CTV式主动脉少许钙化，余无明显改变异常。

2023年2月25日
肿瘤标志物：CA 19-9 122.99 U/mL （正常范围 < 30.00 U/mL）
肝功能常规：丙氨酸氨基转移酶 ALT 464 U/L （正常范围 9 ~ 50 U/L），天冬氨酸氨基转移酶 AST 227 U/L （正常范围 15 ~ 40 U/L），总蛋白 TP 64.6 g/L （正常范围 65 ~ 85 g/L），白蛋白 ALB 37.8 g/L （正常范围 40 ~ 55 g/L），总胆红素 TBIL 125.2 umol/L（正常范围 0.0 ~ 26.0 umol/L），总胆汁酸 32.5 umol/L（正常范围 0.0 ~ 10.0 umol/L）

2023年3月1日
手术：PTCD外引流术
体重：跌至57 kg

2023年3月5日
手术：腹腔镜探查、开腹胆囊切除、腹膜后淋巴结切除活检术
胆囊术中冰冻切片报告：胆囊内见少量中至低分化腺癌浸润性生长，自取（胆囊断端）组织内见癌组织
第二次送检第16组淋巴结术中冰冻切片报告：淋巴结内见转移性腺癌
第三次送检第16组淋巴结术中冰冻切片报告：淋巴结内见转移性腺癌
术后诊断：胆囊管癌并肝门部胆管受侵、腹腔及腹膜后多发淋巴结转移。梗阻性黄疸。急性胆管炎。中度贫血

2023年3月7日
病理诊断显示：结合免疫组化，符合中分化腺癌。（标本名称：胆囊）
免疫组化结果：②CK19 ( + ) , CK7 ( + ) , CK20 (-) , Villin (-) , Ki-67 (2-3%+) , CDX-2 (-) , SATB2 (-)。
PD-L1免疫组化检测结果：阴性 (TPS = 0% ， CPS = 0)
与肿瘤发生发展相关的基因变异：基因STK11，突变丰度/拷贝数 3.90%

2023年3月13日
手术：胆道支架植入术
药物：开始服用熊去氧胆酸胶囊，至今10个月。

2023年4月20日
分子靶向联合免疫治疗开始，至今9个月。
靶向：盐酸安罗替尼（12mg），三周一疗程，每日一次，连续服药2周，停药一周。
免疫：度伐利尤单抗注射液（500 mg/10 mL），三周一疗程，每三周静脉注射20 mL。

2023年5月
药物：开始服用护肝药：水飞蓟宾葡甲胺片，至今8个月。
药物：血压上升（认为是靶向药副作用），开始服用降压药：苯磺酸左氨氯地平片，至今8个月，血压稳定。
感到后背有点涨，每周开始做两次按摩，有改善。
使用靶向药时，声音嘶哑，偶有口腔溃疡。

2023年5月30日
肿瘤标志物：CA 19-9 23.79 U/mL （正常范围 < 30.00 U/mL ）
肝功能常规：丙氨酸氨基转移酶 ALT 126 U/L （正常范围 9 ~ 50 U/L），天冬氨酸氨基转移酶 AST 83 U/L （正常范围 15 ~ 40 U/L），总蛋白 TP 80.2 g/L （正常范围 65 ~ 85 g/L），白蛋白 ALB 44.4 g/L （正常范围 40 ~ 55 g/L），总胆红素 TBIL 24.7 umol/L（正常范围 0.0 ~ 26.0 umol/L），总胆汁酸 63.5 umol/L（正常范围 0.0 ~ 10.0 umol/L）

2023年7月13日
CT显示：客观所见（肉眼）：与2023-4-19胸部片比较示：右肺上叶前段（Se9，IM57）新见一磨玻璃结节，大小约4mmx3mm，平均CT值为-746.3HU，结节体积约22.3mm^3。与2023-2-24上腹部片比较示：肝门区胆管内支架置入术后改变，内腔通畅，肝门部斑片状、结节状等密度影大者同前，肝内胆管扩张已好转，胆囊切除术后改变。腹腔及腹膜后淋巴结较前增多、增大。肝内点状高密度影无变化，余况大致同前。

诊断意见：主观提示：右上肺新见微小结节，性质待定，余肺未见明确异常。肝门区胆管支架置入术后改变，胆囊切除术后改变，胆管梗阻已好转，肝门部病变无明显变化，腹腔及腹膜后淋巴结转移较前进展；肝内钙化灶同前。
肿瘤标志物：CA 19-9 10.97 U/mL （正常范围 < 30.00 U/mL ），CA-125 15.73 U/mL（正常范围 < 30.00 U/mL ）肝功能常规：丙氨酸氨基转移酶 ALT 28 U/L （正常范围 9 ~ 50 U/L），天冬氨酸氨基转移酶 AST 24 U/L （正常范围 15 ~ 40 U/L），总蛋白 TP 72.4 g/L （正常范围 65 ~ 85 g/L），白蛋白 ALB 37.8 g/L （正常范围 40 ~ 55 g/L），总胆红素 TBIL 15.8 umol/L（正常范围 0.0 ~ 26.0 umol/L），总胆汁酸 12.7 umol/L（正常范围 0.0 ~ 10.0 umol/L）
体重：恢复至64kg

2023年8月31日
药物：背痛难以入睡，服用止疼药洛芬待因缓释片、塞来昔布胶囊，疼痛好转。三周后停止服用止疼药。

2023年11月13日
肝功能常规：丙氨酸氨基转移酶 ALT 244 U/L （正常范围 9 ~ 50 U/L），天冬氨酸氨基转移酶 AST 99 U/L （正常范围 15 ~ 40 U/L），总蛋白 TP 73 g/L （正常范围 65 ~ 85 g/L），白蛋白 ALB 40.1 g/L （正常范围 40 ~ 55 g/L），总胆红素 TBIL 28.1 umol/L（正常范围 0.0 ~ 26.0 umol/L），总胆汁酸 12.3 umol/L（正常范围 0.0 ~ 10.0 umol/L）
药物：开始服用双环醇片，至今2个月

2024年1月15日
肝功能常规：丙氨酸氨基转移酶 ALT 43 U/L （正常范围 9 ~ 50 U/L），天冬氨酸氨基转移酶 AST 64 U/L （正常范围 15 ~ 40 U/L），总蛋白 TP 75.6 g/L （正常范围 65 ~ 85 g/L），白蛋白 ALB 41.3 g/L （正常范围 40 ~ 55 g/L），总胆红素 TBIL 14 umol/L（正常范围 0.0 ~ 26.0 umol/L），总胆汁酸 99.3 umol/L（正常范围 0.0 ~ 10.0 umol/L）

2024年1月20日
CT显示：客观所见（肉眼）：与2023-07-13上腹部片比较示，现片示：胆囊切除术后改变，肝门区胆管内支架置入术后改变同前。肝门部斑片状、结节状等密度灶部分缩小，肝内胆管扩张较前稍加重。腹腔及腹膜后淋巴结部分较前增大。肝内点状高密度影无变化，肝内新增多发结节状稍低密度灶，增强扫描呈相对弱强化，较大者直径约20mm，边界不清。余况大致同前。诊断意见：主观提示：胆囊切除术后改变，肝门区胆管支架置入术后改变，胆管梗阻较前稍加重，肝门部病灶部分稍缩小，腹腔及腹膜后淋巴结转移瘤部分较前增大，肝内新增多发转移瘤，肝内钙化灶同前。


目前状况：

生命体征稳定，行动方便，夜间盗汗改善，食欲还可以，大小便正常。体重略微下降，有些咳嗽。

目前正在计划二线治疗方案，不确定是否需要继续进行靶向联合免疫治疗（如果继续，是否要换药），也在考虑其他选择（目前医生计划进行静脉注射化疗，家属对该方案存疑）。

感恩探论分享，垦请教授们指点，如需补充资料，请随时提醒，多谢。