母患胆囊癌-免疫治疗联合靶向药

zeroplus

一、基本信息：

病人性别:女

年龄：56

身高：158cm

体重：63kg

性格：温和

职业：家庭妇女

无重病史

二、病情发现：

患者是例行体检时发现的肿瘤，体检之前无任何不适症状。2019.12.16体检时发现，影像结果显示“双肺多发结节，肝内多发结节，与胆囊分界不清，考虑为胆囊癌并肝内转移瘤”。由于当时体检病人并无家属陪同，被医生直接告知癌症可能，从而备受打击，随后身体出现腹胀，咳嗽症状，精神萎靡。

2019.12.20 进行PET-CT检查，检查报告提示，疑似胆囊癌，侵犯肝肺，全身多处淋巴结。将检查报告咨询了广州的医生后，都说不乐观，预后差，不建议积极治疗。故在家调理了两个月中药。春节过后，由于全身黄疸，腹胀，无食欲，腰痛等各种症状频发。经家人商量，决定尝试积极治疗。

于2020.02.08 经肝区肿物活检，确定低分化癌，结合临床，医生确诊胆囊癌侵犯肝肺，全身多发转移。

三、检查及治疗经过：

2019年12月16日

影像CT显示：双肺多发结节，肝内多发结节，直径约为4-53mm，与胆囊分界不清，考虑为胆囊癌并肝内转移瘤可能。扫及甲状腺右叶低密度结节。

2019年12月20日

PETCT显示：胆囊窝见不规则团块状放射性摄取异常增高影，最大截面约11.7cm×8.8cm×12.9cm，SUV 最大值为11.9，平均值为9.2，CT 于上述部位见胆囊壁不均匀增厚伴软组织肿块形成，密度不均匀，CT 值介于25～36Hu，向上侵犯邻近肝实质，下腔静脉受压。双侧膈上、心底部、胸8 椎体右旁、肠系膜、肝门区、胃小弯侧、腹膜后及左侧髂外血管旁见多发结节状放射性摄取异常增高影，最大约2.8cm×1.8cm，SUV 最大值为12.0，平均值为10.9，CT 于上述部位见多发增大淋巴结影。肠系膜及腹膜见多发小结节状及条状放射性摄取增高影，SUV 最大值为3.9，平均值为3.2，CT 于上述部位见软组织增厚。盆腔内见条片状液性密度影，放射性摄取未见增高。 肝脏轮廓凹凸不平， 肝实质见多发大小不等结节状放射性摄取异常增高影， 最大约5.8cm×4.3cm，SUV 最大值为8.6，平均值为8.2，部分病灶中央见放射性摄取缺损，CT 于上述部位见多发类圆形稍低密度影，部分边界较清楚，密度尚均匀，CT 值约19Hu。

双肺见多发散在小结节状密度增高影，边界清楚，大部分位于胸膜下，最大约1.0cm×0.6cm，PET 于上述部分病灶放射性摄取稍增高，SUV 最大值为1.8，平均值为1.7；余肺未见实质性病变及异常放射性摄取增高灶。双侧颈部（Ⅰb、Ⅱ、Ⅴ区）、双侧腋窝、双侧肺门、纵隔（3A、4、5、7组）及双侧腹股沟区见多发稍增大淋巴结影，最大约1.1cm×0.8cm，放射性摄取不同程度增高，SUV 最大值为4.7，平均值为4.6。双侧乳腺未见占位性病变及放射性摄取异常增高区。食管多段条状放射性摄取轻度增高影，SUV 最大值为3.0，平均值为2.5，CT 于上述部位未见明显占位性病变。

检查结论：1.胆囊窝不规则团块状高代谢病灶，考虑为恶性肿瘤，以胆囊癌侵犯肝脏可能性大。2.双侧膈上、心底部、胸8 椎体右旁、肠系膜、肝门区、胃小弯侧、腹膜后及左侧髂外血管旁多发淋巴结转移。3.肠系膜及腹膜多发转移，伴盆腔积液。4.双肺（部分胸膜下）多发小结节，部分代谢增高，考虑为转移可能性大。5.乙状结肠小片状代谢增高影，建议肠镜检查。6.双侧颈部（Ⅰb、Ⅱ、Ⅴ区）、双侧腋窝、双侧肺门、纵隔（3A、4、5、7 组）及双侧腹股沟区多

发淋巴结炎性增生。7.老年性脑改变；鼻咽双侧壁炎症；食管炎性改变；盆腔积液；肛管部炎症。8.脊柱骨质增生；全身骨质疏松；右侧臀部皮下钙化灶。

2019年2月4日

影像CT显示：肝内见多发大小不等的占位性病变，边界不清，部分病灶相互融合呈团块状，较大者位于肝左右叶交界处，大小约120×112mm，病灶内见低密度坏死区，囊壁厚约3-7mm，增强扫描病灶囊壁明显强化，囊内低密度区无强化。门静脉左支未见显影。肝内外胆管未见明显扩张。脾不大，脾内见多发类圆形低密度影，形态及密度与肝内病变相仿，较大者位于脾前外下部，边缘不清，大小约21mm×17mm，密度均匀，CT值约19mm，增强扫描病变边缘强化，呈略低密度，病灶内部无强化；胰腺大小形态及密度未见明显异常。扫描范围内双肾及肾上腺未见明显异常。胃及肠管未见明显异常。腹膜后多发淋巴结影，较大者直径约10mm，增强扫描明显强化。肝、右肾间隙及胃小弯侧周围见多发结节影，较大者约14mm×9mm，增强扫描明显强化。肝、脾及肠管周围见大片液体密度影。所见骨质未见明显破坏。 双侧胸膜及肺野内见多发大小不等的类圆形高密度结节影，以胸膜为著，较大者直径约13mm，各病灶形态规则，周围无分叶及毛刺；右肺下叶外基底段见条索状密度增高影。双侧肺门不大，纵隔居中，心影及大血管形态正常；右心膈角可见肿大淋巴结，最大者约18mm×12mm；双侧胸膜局限性增厚，无胸腔积液。胸壁软组织结构清晰，无异常密度。胸廓对称。所及骨质未见明显破坏。

结论：1.肝内多发占位性病变，考虑多发转移瘤并侵犯胆囊，或胆囊癌侵犯肝脏伴肝内多发转移；门脉左支受肿瘤侵犯；腹腔内及腹膜后多发淋巴结转移； 2.脾脏内低密度影，考虑为转移瘤可能性大； 3.腹水； 4.双侧胸膜及肺内多发结节影，右心膈角肿大淋巴结，性质考虑为转移瘤； 5.右肺下叶外基底段少许慢性炎症；双侧胸膜增厚。

2020年2月8日

病理活检结果：肝区肿物穿刺活检 结果显示，低分化癌，结合临床判断为胆囊癌侵犯肝肺且全身转移。

治疗方式-全身治疗。PD1抑制剂信迪利单抗+靶向药仑伐替尼

2020年2月11日

进行第一针信迪利单抗注射。静脉点滴输注完一小时后出现严重输液反应，全身寒颤，进行抗过敏处理后好转。之后连续高烧两天。随后间歇性低烧。但全身黄疸褪去，腹胀感减轻，体感变好。之后有间歇性低烧。

2020年2月17日

开始服用 靶向药 仑伐替尼 10mg/天。

2020年3月5日

CT平扫复查结果显示：双肺上叶，左肺下叶，右侧斜裂见多个小结节影，较大者位于右肺上叶，大小约为8*5mm; 右肺中、下叶、左肺下叶内前基底段见少许条索影；气管、支气管通畅，纵隔、双侧腋窝、双侧锁骨区见多个小淋巴结。右侧胸腔内见少量积液。双侧胸膜多发小丘状突起。

肝轮廓平整，肝叶比例协调，肝内见多个大小不等低密度影，较大者大小约为79*50mm，肝内外胆管未见扩张。胆囊未见增大，壁增厚，与肝脏分界不清。胰腺未见明显异常。脾脏见数个低密度结节影，较大者直径约为24mm。双肾未见明显异常，双侧肾盂及输尿管未见扩张积液；膀胱充盈良好，壁不厚；子宫大小、形态、位置未见明显异常。隔断肠管未见明显扩张积液，管壁未见明显增厚。盆腹腔内见少量积液，大网稍模糊，腹膜后见多个小至肿大淋巴结，较大者位于骼总血管分叉水平，短径约为13mm。

病人现在体感（2019年3月12日）

病人自从2月11日开始PD1抑制剂+靶向药仑伐替尼的联合治疗之后，至今体感良好，之前出现的全身黄疸，腹胀，咳嗽，无食欲等症状均消失。但感觉仍然乏力，不可久动。且体重有下降。体重从治疗前（2020年2月4号）到3月5号，由132斤瘦到了125斤。但此过程饮食正常，少食多餐，一天五顿。

探锁的心

如果像病理报告所说是淋巴上皮癌，那就不该是原发灶了。虽然肝内有很大的病灶，但不是胆囊癌，是转移灶，原发灶在哪里？我怀疑看不到了，应该是之前自愈的（比如鼻咽癌？）。
治疗上PD-1明显有效，说明有很强的免疫共存（也符合是病毒引起的肿瘤）。后面的治疗和检查建议查一下私信。

zeroplus

各位老师好，我在这里也更新一下我们家属观察到的我妈用药后的反应。

2月11日

我妈妈第一针PD1后的反应是输液后一小时，严重寒颤后高烧，之后再低烧一周。然后关于这个输液顺序，我们那天是按这个顺序打的 1.白蛋白-2.PD1-3.丁二磺酸腺苷蛋氨酸。当打完丁二磺酸腺苷蛋氨酸后（过程大约1小时），拔针头后5分钟出现全身寒颤。不知道会不会有可能是前面的白蛋白或者后面丁二磺酸腺苷蛋氨酸在免疫激活的状态下被当成异物而引起的严重过敏反应。

留院观察当晚高烧39度，第二天烧退。

12号夜间又发高烧39度，吃了999退烧，身体流了很多汗。

13号又高烧，但并无服药处理。

14号体温回复正常。之后回家休养。届时全身黄疸已退去，眼睛不黄。腹胀减轻。胃口变好，但仍偶尔会有咳嗽，腰酸。

到17号服用靶向药之前的这段期间，会有间歇性低烧，表现为皮肤泛红。特别是脸红。

2月17号开始服用靶向药仑伐替尼。

大便次数增多，一天7次，但是每次排便量不多，我妈说不是腹泻的感觉。身体不会不舒服。

2月19号，由于白蛋白指标低，入院进行白蛋白输注。期间服用止咳药与整肠生。

一周后，肠胃恢复正常，咳嗽也没有了。至此，此前困扰的黄疸，腹胀，咳嗽，腰酸，腹泻症状均已消失或不明显。

3月3号，一次量体温过程中，发现我妈体温偏低，35.5度，通过早中午三次时间段测量体温均为35.5度。随后两天也均是低体温。怀疑用药后的副作用造成甲减。

3月5号，血常规检查，各项指标均有好转，但白蛋白偏低。甲功三项中促甲状腺激素偏高（12.96），提示甲减。

医生判断问题不大，可以进行第二针第二针PD1的输注，但输注开始半小时左右就开始出现多发风团样皮疹伴瘙痒。之后又观察了下，没有缓解，医生就停了点滴。120ml，打了103ml就停了。然后马上用了抗过敏药。由于床位紧张，故办理出院，在家休养。

3月7号开始连续三天输注白蛋白。期间体温正常。

3月11号开始到现在三天，每天体温又偏低了，一般都是35.5度。虽然低温低，但我妈并无不适感。也没有其他不舒服的地方。