胰腺术后两年求治疗方案

wjm

宗老师，患者从2018年1月查出胰腺癌术后到现在26个月了，精神尚可，体感尚可，体重两年一直稳定，除了每天2-3次腹泻，没有其他不适，目前长期吃易善复，优思弗，胰酶肠溶片。不知道怎么两个月会爆发进展到肝肺，而且肿瘤指标暴涨，有医生建议下一步吉西他滨加白紫化疗，肝上做消融或者介入处理，（去年是肝右叶包膜下和隔顶部有17MM的小结节）,今年新增了两个左内叶及右后叶活性转移灶，最大的一个转移灶直径27MM,想请问宗老师，患者下一步如何治疗？急盼回复，谢谢宗老师。

一、基本信息：

病人性别 男、年龄55、身高171、体重61公斤（手术前70公斤）、性格稳重内敛、职业，设计行业。以前有二十多年乙肝病史。

患者有十多年抽烟史，平时身体一直很健康，除了乙肝，以前定期体检，2017年感觉有明显乏力。

2017年11月25日体检，发现肿瘤指标A19-9指标49.66，偏高
2018年1月5日对上腹部CT平扫+重建检查，诊断，肝脏多发低密度灶。其他未发现异常。
2018年1月22日做上腹部CT平扫+增强+重建 。诊断结果，胆囊，胰腺正常，肝左叶占位伴肝内胆管扩张，考虑不典型血管瘤或者肝癌可能，肝内多发囊肿，胆囊增大，双肾小结石。
2018年1月24日上腹部MR增强，胰头区占位伴胆道系统扩张，胆囊增大考虑胰头癌可能，肝左叶占位，考虑不典型血管瘤可能大，肝多发囊肿。
PET-CT：胰头钩突肿块，考虑胰头癌伴周围淋巴结转移，肝左叶略低密度影，PDG正常，考虑血管瘤，。
2018年1月31日，在上海市长海医院做了胰十二指肠切除术+腹膜后淋巴结清扫术+肠系膜上静脉切除重建术。

一， 术后化疗及影像检查

   2018年4月9日上海肿瘤医院胸部CT平扫，胰腺增强CT增强。诊断：两肺下叶少许纤维灶可能。腹部情况请结合专项检查。胰腺CT增强，胰腺术后，术区渗出，腹腔干周围致密，建议随访。肝脏多发囊肿可能，建议随访。

2018年4月11日，上肿增强CT,胰头癌术后，术区渗出，腹腔干周围致密，建议随访。肝脏多发囊肿可能，建议随访。肝左叶血管瘤。肝S5段片状稍低密度影，性质不定，建议随访或结合MR。右肾小囊肿。

患者于2018年4月14日在上海肿瘤医院开始进行静脉化疗：吉西他滨（健择）口服替吉奥胶囊，早晚各两粒，（口服吃三周停一周）

在上海肿瘤医院化疗期间，因为白细胞反复降低，血小板下降，出现严重的骨髓抑制，后来化疗被迫中断，总共化疗七次，三个疗程。

二， 肿瘤指标情况：

1.（2018年治疗经过）

手术前2018年1月6日糖类抗原CA199为126.4

手术后，2018年3月10日，长海医院验肿瘤指标，糖类抗原CA199为21.11，癌胚抗原1.57，

2018年3月30日长海医院消化内科住院期间，验糖类抗原CA199为280，

2018-4-10日，上海肿瘤医院验肿瘤指标，糖类抗原CA199为245，糖类抗原CA125为16.28，糖类抗原15-3为8.71，糖类抗原72-4为0.90，糖类抗原50为120.7，糖类抗原242为2.42，甲胎蛋白2.71，癌胚抗原为2.62，肝肾功能检查除总胆红素19，直接胆红素7.3，有理脂肪酸0.61，前白蛋白170，其他指标正常。

化疗一个疗程之后，2018年5月4日，癌胚抗原CEA为2.91，糖类抗原CA199为58.57，

2018年6月 11日上海肿瘤医院复查肿瘤指标：糖类抗原CA199为31.63，糖类抗原CA125为6.48，糖类抗原15-3为13.55，糖类抗原72-4为1.12，糖类抗原50为13.42，糖类抗原242为4.87，甲胎蛋白5.28，癌胚抗原为4.17,

由于患者因化疗出现四级骨髓抑制，血小板降到十几，白细胞也降低，乙肝病毒活跃，只是化疗了七次，不到两个疗程，被迫中断化疗，在家休养近两月，身体状况比较稳定。

2018年6月12日在上海仁济医院影像检查，胰头癌术后，术区渗出，腹腔干周围致密，同前相仿，建议随访。 肝脏多发囊肿可能，同前相仿，肝左叶血管瘤同前；建议随访。 肝S5段片状稍低密度影，较前稍大，建议结合MR检查。 右肾小囊肿

2018-7-17日上腹部核磁平扫增强“胰腺肿瘤术后”改变，术区结构紊乱伴散在渗出，主胰管稍扩张，腹腔少量积液，请与老片比较并随访。 肝周多发囊肿，肝左外叶血管瘤； 右肾小囊肿。扫及两侧胸腔少量积液，请结合胸部检查

2018年9月检查发现肿瘤指标上升，糖类抗原CA199为56.12，糖类抗原CA125为6.97，糖类抗原15-3为10.55，糖类抗原72-4为1.2，糖类抗原50为27.46，糖类抗原242为4.7，甲胎蛋白8.87，癌胚抗原为11.05,

2018年9月12日静脉化疗（1.8.21方案），仁济主治医生考虑患者之前骨髓抑制，采用吉西他滨单药1.4（泽菲），后来两次吉西他滨加量至1.6，化疗三个疗程到2018年11月结束

2018-11-21（仁济医院）糖类抗原CA199为68，糖类抗原CA125为6.97，糖类抗原15-3为10.55，糖类抗原72-4为1.2，糖类抗原50为27.5，糖类抗原242为4.7，癌胚抗原为12.77,

wjm

2018年12月4日增强核磁上腹部“胰腺肿瘤术后”改变，术区结构紊乱，主胰管稍扩张，腹腔少量积液，请随访。 肝脏多发囊肿，肝左外叶血管瘤。 右肾小囊肿。 所见较18-9-10变化不显著。
以上化疗体感反应不大


2018年12月3日  肿瘤指标，糖类抗原CA199为49.1，糖类抗原CA125为13.8，糖类抗原15-3为20.16，糖类抗原50为40.66，糖类抗原242为9，甲胎蛋白19，癌胚抗原为5.29,

2018年12月25日到2019-2-15日，口服（替吉奥）爱斯万，早晚各两粒，化疗，三个疗程

2.（2019年治疗经过）
2019年2月18日影像检查“胰腺肿瘤术后”改变，术区结构紊乱，主胰管稍扩张，请随访。 肝脏多发囊肿，肝左外叶血管瘤；肝右叶包膜下小结节，转移灶待排，请密切随访。 右肾小囊肿。

2019-3-18日仁济医院影像检查“胰腺肿瘤术后”改变，术区结构紊乱，主胰管稍扩张，请随访。 肝脏多发囊肿，肝左外叶血管瘤；肝右叶包膜下小结节，考虑转移灶，与前片（2019.2.18）相仿，请密切随访。 右肾小囊肿。
仁济主治医生建议停止口服替吉奥，观察
2019-5-5仁济核磁共振增强（上腹部）“胰腺肿瘤术后”改变，术区结构紊乱，主胰管稍扩张，请随访。 肝脏多发囊肿，肝左外叶血管瘤；肝右叶包膜下小结节，考虑转移灶，与前片（2019.3.18）相仿，请密切随访。 右肾小囊肿。

2019-5-22仁济医院，PET-CT检查，1，胰腺癌术后，化疗后，较前一次检查（2018,11,30）残余胰腺及肝脏隔顶包膜处新增FDG浓缩灶，考虑肿瘤复发及转移。肝门区，肠系膜间隙，腹膜后多发小淋巴结，FDG代销未见增高，建议定期随访,  2，右侧上颌窦炎症   3，左肺斜裂旁斑点灶：左肺小肺气囊。4，肝脏多发囊肿。5，回盲区及结肠肠壁FDG代谢增高，较前明显，考虑炎症可能。
静脉注射化疗白蛋白紫杉醇（凯素）单药4支，350毫克，21天一个疗程 化疗三次
体重60公斤，乏力，掉发，精神状态尚可。

2019-7-29日仁济医院上腹部MR平扫增强，“胰腺肿瘤术后”改变，术区结构紊乱，主胰管稍扩张，请随访。 肝脏多发囊肿，肝左外叶血管瘤；肝右叶包膜下及隔顶结节灶，考虑转移灶，与前片（2019.5.5）比较隔顶病灶为新发，请结合临床及相关肿瘤指标结果。 右肾小囊肿。
上海仁济医院主治考虑影像进展，暂停化疗，去放疗科做放疗（速锋刀）十次，2019-8月-9月23日放疗结束，放疗期间一直口服替吉奥，口服到2020年3月至今
2019-8月患者去日本做T细胞免疫回输
2019-10-22仁济医院上腹部MR平扫增强，胰腺肿瘤术后”改变，术区结构紊乱，主胰管稍扩张，请随访。 肝脏多发囊肿，肝左外叶血管瘤；肝右叶包膜下及膈顶转移灶与前片（2019.9.7）比较均有不同程度缩小，请结合治疗史及相关肿瘤指标结果。 右肾小囊肿。
2019-10.22仁济医院肿瘤指标糖类抗原CA199为54.6，糖类抗原CA125为6.34，糖类抗原50为50.58，糖类抗原242为4.82，癌胚抗原为14.1, 甲胎蛋白4.57

2019-12.9仁济医院肿瘤指标，糖类抗原CA199为52.5，糖类抗原CA125为6.78，糖类抗原50为48.43，糖类抗原242为5.07，癌胚抗原为24, 甲胎蛋白4.57

2019-12-30继续口服替吉奥，早晚各两粒，继续在日本做树突细胞免疫治疗
2019-12-30日，仁济医院胸部CT平扫，
检查所见
胸廓两侧对称，气管居中，纵隔无移位。两肺纹理清晰，左侧斜裂旁斑点影，左肺下叶小肺气囊，右肺下叶见胸膜下线影，两肺门影未见明显增大，两侧胸膜未见异常，两侧胸腔未见明显积液，纵隔内未见明显肿大淋巴结。心影未见明显增大。右侧PICC置入中。扫及腹部术后改变。

检查结论
左侧斜裂旁斑点灶，左肺下叶小肺气囊，与前片（ID号1902731 2019-7-15）相仿。 右肺下叶轻度间质性改变。 右侧PICC置入中。 扫及腹部异常，请结合腹部检查。
3.（2020年治疗经过）
2020-1-3日仁济医院上腹部MR平扫增强，上腹部

检查所见

“胰腺肿瘤术后”改变，术区结构紊乱，胰腺尾部主胰管轻度扩张。肝脏大小、形态未见明显异常，肝内见多发无强化长T1长T2信号影，较大者直径约27mm，肝左外叶见团块状异常信号影，大小约40mm*25mm，T1WI呈稍低信号，T2WI呈高信号，增强后呈渐进性、向心性强化。肝右叶包膜下及右叶近膈顶可见小结节，T1WI低信号，T2WI高信号，较大直径约13mm，DWI信号增高，增强后可见环形强化，邻近肝包膜凹陷。胆囊显示不清。肝内外胆管未见明显扩张和狭窄。脾脏大小、形态和信号未见明显异常。所见范围右肾见小类圆形无强化T1WI高信号、T2WI高信号影，直径约7mm，增强后未见明显强化。左肾未见明显异常表现。后腹膜处未见明显肿大淋巴结影。

检查结论

“胰腺肿瘤术后”改变，术区结构紊乱，主胰管稍扩张，请随访。 肝脏多发囊肿，肝左外叶血管瘤；肝右叶包膜下及膈顶转移灶与前片（2019.10.22）比较略有缩小，请结合治疗史及相关肿瘤指标结果。 右肾小复杂囊肿。

2020-1-3仁济医院肿瘤指标，糖类抗原CA199为64.5，糖类抗原CA125为6.72，癌胚抗原为15.6,

2020-3-9日，仁济医院上腹部MR平扫增强
上腹部

检查所见

“胰腺肿瘤术后”改变，术区结构紊乱，胰腺尾部主胰管轻度扩张。肝脏大小、形态未见明显异常，肝内见多发无强化长T1长T2信号影，较大者直径约27mm，肝左外叶见团块状异常信号影，大小约40mm*25mm，T1WI呈稍低信号，T2WI呈高信号，增强后呈渐进性、向心性强化。肝右叶包膜下及右叶近膈顶可见小结节，T1WI低信号，T2WI高信号，较大直径约13mm，DWI信号增高，增强后可见环形强化，邻近肝包膜凹陷；肝左内叶及右后叶另见新增结节样T1WI稍低信号、T2WI稍高信号影，较大范围约27mm，DWI信号增高，增强后呈环形强化。胆囊显示不清。肝内外胆管未见明显扩张和狭窄。脾脏大小、形态和信号未见明显异常。所见范围右肾见小类圆形无强化T1WI高信号、T2WI高信号影，直径约7mm，增强后未见明显强化。左肾未见明显异常表现。后腹膜处未见明显肿大淋巴结影。

检查结论

“胰腺肿瘤术后”改变，术区结构紊乱，主胰管稍扩张，请随访。 肝脏多发囊肿，肝左外叶血管瘤；肝右叶包膜下及膈顶转移灶与前片（2020.1.3）相仿，新增肝左内叶及右后叶活性转移灶，请结合相关肿瘤指标结果。 右肾小复杂囊肿。

2020-3-9日仁济医院胸部平扫
检查部位

胸部

检查所见

胸廓两侧对称，气管居中，纵隔无移位。两肺散在小结节影，大者位于左肺斜裂，长径约9mm。左肺下叶小肺气囊。两肺门影未见明显增大，两侧胸膜未见异常，两侧胸腔未见明显积液，纵隔内未见明显肿大淋巴结。心影未见明显增大。右侧PICC置入中。扫及腹部术后改变，肝脏密度不均。

检查结论

两肺散在实性小结节，部分较前片（2019.12.30）增大、部分新出现，目前性质不确定，（形态不典型但）不完全排除转移瘤 左肺下叶小肺气囊。 右侧PICC置入中。 扫及腹部异常，请结合腹部检查。

2020-3-9仁济医院肿瘤指标，糖类抗原CA199为528，糖类抗原CA125为6.78，糖类抗原50为463.8，糖类抗原242为6.02，癌胚抗原为24.3, 甲胎蛋白6.99

现在想咨询宗老师，我们下一步该怎么治疗？非常着急，求指点。

以下为患者部分影像报告


宗老师，患者从2018年1月查出胰腺癌术后到现在26个月了，精神尚可，体感尚可，体重两年一直稳定，除了每天2-3次腹泻，没有其他不适，目前长期吃易善复，优思弗，胰酶肠溶片。不知道怎么两个月会爆发进展到肝肺，而且肿瘤指标暴涨，有医生建议下一步吉西他滨加白紫化疗，肝上做消融或者介入处理，（去年是肝右叶包膜下和隔顶部有17MM的小结节）,今年新增了两个左内叶及右后叶活性转移灶，最大的一个转移灶直径27MM,想请问宗老师，患者下一步如何治疗？急盼回复，谢谢宗老师。