本帖最后由 傅言 于 2020-11-23 13:42 编辑
探索老师，您好！以下是病人资料，烦请您看看，恳请老师指导！ 一、基本信息 性别：女 年龄：31 身高：153cm 体重：41.5kg 性格：外向活泼脾气稍急躁有点爱生气 二、病情发现 19年年初左右胃开始偶尔会胃胀，不吃东西难受，20年6月左右开始偶尔反酸。7、8月反复反酸呕吐，此期间体重下降10斤左右，加重2周左右无法耐受，于2020年9月22日到福建省龙岩市第一医院检查。 三、检查及治疗经过 2020年9月20日 胃镜检查所示：贲门下-胃体占位伴不全梗阻 2020年9月21日 病理检查所示：（贲门下、胃体）印绒细胞癌 2020年9月22日 平扫CT显示：双肺纹理增多，左肺下叶胸膜下见微结节影（肺窗29层），经约3mm，边界清楚，余未见异常密度影。两肺门区未见异常。所示气管支气管影正常。纵膈内未见异常增大的淋巴结。心脏及大血管影未见异常，心包腔内见少量积液影。胸膜未见增厚改变，胸腔未见积液征象。 胃底-体-窦部管壁增厚，较后处于胃大弯侧，较厚处约20mm，管壁僵硬，毛糙，增强后不均匀强化，周围见多发淋巴结影，较大者径约13mm，增强后呈轻中度强化，周围脂肪间隙模糊。增加胃壁与邻近胰腺分界不清，胰头颈部局部密度稍减低，增强后动脉期，门脉期强化稍减弱，延迟期呈等强化强度，肝脏形态大小正常，左叶见一结节状稍低密度阴影，CT值约-4-29HU，径约15mm，增强后呈轻度强化，肝脏内胆管及胆总管未见异常扩展及其异常密度，左肾上腺稍增厚，外侧肢约6mm，增强后呈均匀强化，右侧肾上腺未见明显异常。胆囊，脾脏，两肾形态，大小及密度未见异常及异常强化，输尿管未见扩展。盆腔内结构清晰，膀胱充盈好，壁光整，其内未见异常密度影，子宫大小，形态及密度未见明显异常，双侧附件区见囊性低密度影,右侧较大，径约31mm，内密度不均，CT值约20-41HU，增强后边缘似轻度强化，左侧附件区囊性灶增强后未见明显强化，直肠管壁增厚，较厚处约17mm，左侧壁明显，增强后持续强化，腹腔，盆腔内积液征像，左臀部皮下见结节影，径约13.6mm，边界清楚，左臀部皮肤少量积气。 检查结论： 1. 胃底-体-窦部管壁增厚，考虑胃癌可能性大；增厚胃壁与邻近胰腺分界不清，胰头颈部局部密度稍减低，侵犯胰腺？ 2. 腹腔脂肪间隙模糊，腹腔，腹膜后多发肿大淋巴结转移 3. 左肾上腺增厚 4. 肝左叶结节状稍低密度灶，血管平滑肌脂肪瘤？其他？ 5. 直肠管壁增厚，建议结合肠镜检查 6. 双侧附件区囊性灶 7. 腹盆腔积液 8. 心包腔内少量积液 9. 左臀下皮结节，倾向良性，左臀部软组织少量积气 2020年9月26日 第一疗程化疗，白蛋白紫杉醇0.35+口服替吉奥50mg。化疗结束后按医嘱服药5天左右出现手臂红斑，暂停了替吉奥。化疗期间食欲不佳，几天后慢慢恢复。体重稳定，体温正常，睡眠正常，化疗前上腹部轻微疼痛，化疗后不疼。化疗期间乏力，一周后慢慢恢复，偶尔便秘。 2020年10月19日 平扫CT显示：与2020-09-22旧片对比： 双肺纹理增多，左肺下叶胸膜下（3IMA32）见一微结节影，径约3mm，边界清楚，较前相仿。余肺未见异常密度影，两肺门区未见异常。所示气管支气管影正常。纵隔内未见异常增大的淋巴结。心脏及大血管影未见异常，原心包腔内见少量积液影较前基本吸收。胸膜未见增厚改变，胸腔未见积液征象。扫及甲状腺左叶见一混杂密度结节，直径约14mm，边界清楚，周边见环形钙化影。 胃底-体-窦部管壁弥漫性增厚，较厚处位于胃小侧弯，较厚处约21mm，管壁僵硬，毛糙，局部胃腔变窄；腹盆腔肠系膜浑浊，见多发斑片状状，结节状影，腹腔、腹膜后建多发淋巴结影，较大者径约13mm，增厚胃壁和邻近胰腺分界不清，胰头颈部局部密度稍减低，较前相仿。 肝脏形态大小正常，左叶见一结节状稍低密度影，CT值约-4-29hu，径约11mm，较前缩小，肝脏内胆管及胆总管未见异常扩张及其异常密度，左肾上腺稍增厚，外侧肢约6mm，右侧肾上腺未见明显异常。胆囊、脾脏、两肾形态、大小以及密度未见异常，输尿管未见扩张，膀胱充盈好，壁光整，其内未见异常密度影，子宫大小，形态及密度未见明显异常，双侧附件区间多发囊性状低密度影，右侧较大，径约22mm，较前缩小，内密度不均，周边脂肪间隙浑浊，直肠管壁增厚，较厚处约17mm，左臀部皮下见结节影，径约15mm，边界清楚，较前稍增大，原左臀部皮肤少量积气较前基本吸收。 检查结论： 1. 全癌治疗后，较前相仿；增厚胃壁与邻近胰腺分界不清，胰头颈部局部密度稍减低，侵犯胰腺？较前相仿； 2. 腹盆腔积液，腹盆腔肠系膜浑浊，伴多发结节，较前吸收，腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结转移，较前相仿； 3. 左肾上腺增厚，同前； 4. 肝左叶结节，较前缩小，血管平滑肌脂肪瘤？其他？ 5. 直肠管壁增厚，邻近盆腔增厚，渗出，较前相仿； 6. 双侧附件区囊性灶，部分较前缩小，建议进一步检查； 7. 左臀部皮下结节，较前稍增大； 8. 左肺下叶胸膜下微结节，较前相仿；甲状腺左叶结节，建议彩超检查。 2020年10月19日 第二疗程化疗。白蛋白紫杉醇0.35mg+注射用左亚叶酸钙100mg +静滴 qd 氟尿嘧啶针0.5g+静滴 qd 氟尿嘧啶针3.0g civ 48H qd。化疗期间食欲不佳，几天后慢慢恢复。体重稳定，体温正常，睡眠正常，化疗前上腹部轻微疼痛，化疗后不疼。化疗期间乏力，一周后慢慢恢复，偶尔便秘。 2020年11月09日 第三疗程化疗，白蛋白紫杉醇0.35mg+注射用左亚叶酸钙100mg +静滴 qd 氟尿嘧啶针0.5g+静滴 qd 氟尿嘧啶针3.0g civ 48H qd。化疗期间食欲不佳，几天后慢慢恢复。体重稳定，体温正常，睡眠正常，化疗前上腹部轻微疼痛，化疗后不疼。化疗期间乏力，一周后慢慢恢复，偶尔便秘。 2020年11月10日 彩超检查所见： 肝：形态大小正常，包膜光滑，实质回声分布均匀，肝内管道显示清晰，血管走向分布正常。CDFI未见明显异常血流信号。 门静脉：内径1.0cm，管腔内未见明显异常团块回声，CDFI示彩色血流充盈好，PW测得血流速约21.5cm/s。 胆：胆囊形态大小正常，壁薄，腔内未见明显异常团块回声。胆总管及肝内胆管未见扩张.CDFI未见异常血流信号。 胰：形态大小正常，内部回声均匀，其内未见明显异常回声，胰管无扩张。CDFI未见明显异常血流信号。 脾：形态正常，厚3.0cm，左肋下未探及，包膜光滑，实质回声均匀，未见明显异常回声。CDFI未见异常血流信号。 超声提示：肝、胆、胰、脾、门静脉未见明显异常 四、检查报告原件
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发表于 2020-11-19 18:32:00
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楼主
发表于 2020-11-19 22:19:16
