十二指肠乳头癌 腺癌 术后复发转移

zhaodabao0909

病情发现
患者女性，今年56岁，无吸烟史无病史，2019年6月1日出现低烧，右腹部伴有疼痛感，连续两日后于当地医院就医CT显示胆管扩张，6月3日到哈尔滨医科大学肿瘤医院就诊，MR显示壶腹区占位伴低位胆道梗阻，十二指肠乳头癌可能，建议ERCP检查，肝S5占位考虑感染性病变。6月10日在上海复旦大学附属中山医院入院，做Ercp检查，诊断为十二指肠乳头癌（腺癌）中分化。6月21日在上海瑞金医院进行胰十二指肠切除术，7月 日出院返回哈尔滨，保守治疗，无放化疗。2019年9月增强CT检查无异样，期间恢复良好，体重有所增长，2020年3月因咳嗽复查，CT显示肺部占位，腹部淋巴结肿大，腹后膜有占位，患者伴随着腰腿痛，食欲不振食量减少，睡眠困难，腰疼严重用芬太尼透皮贴止痛，患者至今不知道实际病情。
 
检查及治疗过程：
2019年6月3日 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
MR检查报告
MR扫描所见1、MRCP示：肝内外胆管扩张，胰管扩张，胆囊增大，扩张的胆总管及胰管在十二指肠乳头区截断。断端似见结节影，T2W1呈稍高信号，增强后轻度强化，大小约12*11mm(se402-8)，部分突向十二指肠腔内。
2、肝S5见不规则肿物，T1WI呈稍低信号、T2W1呈稍高信号，增强后动脉期边缘及分隔样强化，门静脉及延迟期强化向中细腻进展，病变大小约37*25mm（SE701-10），相邻胆囊壁略增厚，可见强化。
3、肝S4/S5/S8动脉期见段样及沿胆管走行强化，门静脉期及平衡期呈等信号。
4、肝S7见结节，T1WI呈稍低信号、T2WI呈稍高信号，增强后动静脉期环形强化，病变直径约7mm（SE801-39）。
5、肝脏内见多发长T1长T2信号无强化结节影。
6、腹膜后未见增大淋巴结。
诊断及建议：
1、 壶腹区站位伴低位胆道梗阻，十二指肠乳头癌可能，建议ERCP检查
2、 肝S5占位，考虑感染性病变，肝脓肿待除外，建议DWI检查
3、 肝S4/s5/s8异常强化，考虑一过性强化活炎性改变
4、 肝s7结节，性质待定，建议结合DWI
5、 肝囊肿

2019年年6月10日 上海 复旦大学附属中山医院
ERCP报告
镜检所见：胃十二指肠：十二指肠乳头明显重大，乳头开口处可见黏膜粗糙僵硬。胰胆管：肝内外胆管显影，胆总管扩张达2.0cm，下端狭窄，胰管扩张，直径5mm。行ETS小切开后乳头处活检3块，，放置胆胰管双塑料内支架（boston,.5fr*7cm、cook5fr*6cm）引流，位置佳。
诊断：十二指肠乳头站位伴胆胰管扩张，
病理诊断报告：十二指肠乳头 腺癌 分化中等。

 
2019年6月21日 上海瑞金医院进行手术（胰十二指肠切除术）
肉眼所见：“胰十二指肠切除标本”：十二指肠长27.5cm，周径5.0-7.5cm；远端胃大小5.5*4.0*2.5cn;黏膜均粗糙，胆囊大小6.0*3.0*1.5cm，壁厚0.2-0.3cm，黏膜粗糙，胆囊底肌壁间见局灶灰白区域，切面灰白、质韧。部分胰腺大小6.5*5.0*3.5cm，胆总管长8.7cm，周径2.0-3.3cm，十二指肠乳头部见一灰白肿块，大小2.0*1.0*1.0cm，距胆总管断端7.0cm；其余胰腺实质黄褐色，坚韧，分叶状，未见肿物；胰腺周围找到淋巴结4枚，直径0.3-1.2cm；十二指肠旁找到淋巴结3枚，直径。03-0.7cm；胃周围找到淋巴结3枚，直径0.2-0.7cm。
 
病理诊断：标本类型：胰十二指肠切除标本
肿瘤部位：十二指肠乳头部
组织学类型：腺癌，部分黏液腺癌
组织学分级：中—低分化
肿瘤大小：大小2.0*1.0*1.0cm
肿瘤扩散：肿瘤侵犯胆总管，侵犯十二指肠肠壁
神经侵犯：存在
脉管内癌栓：存在，胰腺实质脉管内见癌栓
胆总管切缘：未见肿瘤累及
十二指肠切缘：未见肿瘤累及
胰周淋巴结转移情况：找到胰腺周围淋巴结2/4枚癌转移
其他淋巴结转移情况：找到十二指肠旁淋巴结2/3枚见癌转移；找到胃周围淋巴结3枚未见癌转移
胆囊：慢性胆囊炎
 
2019年7月6日从上海瑞金医院出院返回哈尔滨家中，期间保守治疗，放弃放化疗方案，保证患者生活质量，从出院返回家中起，一周两次日达仙注射，一直到2019年10月断针一个月后开始继续注射
 
2019年10月17日复查腹部增强CT 黑龙江省肿瘤医院
CT扫描所见：腹部术后，术区脂肪间隙模糊，见少许低密度影，胰头、胆囊、部分肠管术后缺如，肠吻合口区未见明确异常，远端残余胰腺体尾部实质结构未见异常，胰管扩张。
肝脏见多发低密度灶，大者长径约22mm，边界清楚未见强化。
脾脏、双肾、肾上腺未见异常。
腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。
盆腔见少量积液。
左肺见钙化灶
纵膈及肺门未见肿大淋巴结
双侧胸腔未见积液。
甲状腺密度欠均匀。
诊断及建议：
1、 腹部术后改变，术后少许包裹性积液，脂肪间隙略模糊，请结合临床随诊。
2、 肝脏多发囊肿
3、 盆腔少量积液
4、 左肺钙化灶
5、 甲状腺改变，请结合超声
 
2020年3月21日 由于多日咳嗽去黑龙江森工医院就诊
胸部CT报告影像描述：双侧胸廓对称，双肺纹理较乱，双肺可见散在高密度斑片影，左肺下叶团块影，支气管变窄，远端可见高密度斑片影，纵膈居中，内可见细小淋巴结肿大。
诊断意见：
1、左肺下叶团块影，占位可能，炎性待排，抗炎后复查。
2、双肺炎变
 
CT平扫（肝胆脾）
影像描述：
肝脏+胰腺+双肾+下腹
肝脏大小形态未见明显异常改变，肝脏内可见多个低密度占位影，CT值约为10HU，边缘清晰，壶腹区结构较乱，胰腺内可见管型结构影，双肾大小形态密度未见明显异常改变，腹膜后结构饱满，内可见多个形态不规整团块影，腹腔内肠间隙脂肪密度增高，局部可见结节影，盆腔少量液体密度，膀胱充盈度尚可。
诊断意见：
1、 壶腹区结构较乱，结合病史，考虑术后改变，局部可见软组织密度团块，结合临床。
2、 腹膜后及双侧骼血管旁不规整团块影，考虑肿大淋巴结。
3、 网膜脂肪密度增高，多发结节影，部分考虑转移病变。
4、 肝脏多发低密度占位，囊肿可能。
5、 少量盆腔积液。
提示：腹腔内考虑多个迂曲扩张静脉。
 
检查后与黑龙江省肿瘤医院专家会诊，会诊结果为肺部怀疑转移灶，腹后膜考虑转移，腹腔淋巴结转移。
 
        2019.6.3        2019.10.17        2020.3.21
癌胚抗原CEA        0.490        0.94        4.32
甲胎蛋白测定AFP        0.976        2.19        1.72
糖类抗原CA199        10.87        11.89        482.37
糖类抗原CA724                26.12       
糖类抗原CA125II        7.6        7.75       
糖类抗原CA50                        29.19
 
患者伴随严重的腰腿痛，已经用芬太尼贴止痛，期间服用过待因片止痛未见效，后服用两次泰勒宁，由于患者对于实际病情不知情，以为是腰间盘突出，期间做过推拿按摩和艾灸，未见缓解痛感。在没有用止痛药和止痛贴的情况下，睡眠质量差，食欲不振，饭量减退，体重轻微下降，精神尚可。2019年10月中旬开始重新开始注射日达仙，一周两只，直到2020年2-3月中旬疫情原因停止注射，2020年3月中旬重新注射。医院给的治疗方案是放化疗一起上，我们不想让患者遭受这样的痛苦，想用pd-1但是没有做基因检测，也不知道副作用会不会让病情发展更快，单抗会不会有效，医生建议我们让她有质量的活着，但是身为家属我们更不想放弃任何一个可以缓解痛苦和抑制肿瘤的可能，在万念俱灰之际病友推荐了宗老师，我看了宗老师网站上所有的文章，把最后一线生机寄托给您了！是否可以用pd1，除了放化疗是否有别的用药方案？白介素可以用吗？怎样才能共存免疫？恳求宗老师，拜之，谢之！

探锁的心

能不能用PD-1和敢不敢用需要我们判断一下这个病例是不是有共存免疫，有多少。少了当然不敢用PD-1，会导致超级进展。
其他建议查一下私信

zhaodabao0909

老师，这是CT片子，肝脏CT我另找了发您

zhaodabao0909

老师，这是最近半个月的CT

探锁的心

zhaodabao0909 发表于 2020-4-8 15:40
老师，这是最近半个月的CT

私信回复了。

zhaodabao0909

这周的CT，绿色圈出来的是机器的伪影，请老师参考

探锁的心

zhaodabao0909 发表于 2020-4-13 08:23
这周的CT，绿色圈出来的是机器的伪影，请老师参考

报告也发上来看看

zhaodabao0909

老师，这是3月21日拍的CT，有报告，麻烦您看下