肿标和影像的关系

　　肿标和影像的关系，肿标之间的关系，这些至今在临床上也是一个不解之谜。很多情况下我们以为指标直接代表了肿瘤负担，但是当肿标能再一周内翻番的时候，当胸腹水放完肿标大幅度下跌的时候我们还可以这样认为吗？那么肿标到底是代表了什么？我本来想在新版探论专门探讨一下这个话题，只是因为写完连我自己都饶在里面了，只好放弃。我只能告诉你一些经验带来的直觉，没有实验证据，所以不能说准确或者不准确。既然是没人知道怎么回事，那我就先抛砖引玉了。

　　一般没有胸腹水的情况下，肿标中的一些常见指标，像CEA，Cyfra21-1，NSE，proGRP,SCC，CA125，CA199，CA153，AFP等很可能是与存在的肿瘤负担呈正比的，也可以表示肿瘤大小应答的比例和趋势。然而，一个病例中往往会有2-3个敏感肿标而其中可能只有一个是能够体现肿瘤负担的，其他的往往是反映了肿瘤的死亡速率，增长速率，炎症环境。比如说肺癌，可能CEA代表了肿瘤负担，而Cyfra21-1代表了肿瘤的死亡（这个角蛋白片段的确是可以从细胞内释放出来的，所以代表了死亡）。但是同样是肺癌，可能CEA代表了肿瘤负担，而Cyfra21-1总是与肿瘤反弹相关，代表了肿瘤的反弹速率。为什么在不同的病例会有完全不同的相关性无人知道，所以横向比较不会有任何意义。但是在一个病例中，这些肿标的代表性是有意义的，最好搞明白都代表了什么。一个原发灶本来Cyfra21-1不敏感，但是多次治疗后开始敏感说明了什么？是不是按时一个之前不占主导地位的亚群开始变成主导地位，按时一种流动变异，一种压力选择？其他像SCC比较稳定地代表了鳞癌的负担，而CA125即代表妇科肿瘤的负担，也代表炎症水平。。。。这些既有一定的规律，又在每一个病例可能完全颠覆这些规律。所以我是抱着开放的心态来看肿标，每一次都试图找到它们在一个具体病例中的含义。我觉得这些肿标的背后还有一大段鲜为人知的道理，只要摸索出来会为探论的治疗提供非常有用的参考数据。

　　你说的这种先有肿标后有影像是常见的，背后反映了什么呢？第一当然是肿瘤形成。但是如果是一个居高不下，是不是就一定有肉眼可见的病灶，还是多个病灶？我之前的经验最终告诉我们往往还是一个病灶。但是为什么居高不下，为什么不早早长大没人知道。我不认为是免疫的作用，因为我们看到太多的免疫有效的时候肿标升到某个水平后会突然垮塌的现象。这也往往是术后靶向药轮换中最大的误区（认为是因为换到C药就有效了，其实不换C药免疫也要识别了的）。我认为你说的现象是一个转移灶生物学特性的表现：高度的复制和无法建立供血的混合存在，直到慢慢的找到了供血的途径才开始进展。在这之前，我们看到的高位肿标代表了自发死亡。

一个肝癌病例分析

　　昨天国内著名民主人士，政治犯刘先生因晚期肝癌医治无效过世。因为我在海外，所以从刘先生确诊起就知道这个消息，也看到很多病程和治疗的报道，多少算是了解情况吧。我这里不是评述刘先生的生平，而是用这个病例来讲讲主流治疗的误区。因为从6月中确诊到7月中去世一共大约一个月时间，而确诊时的身体状况基本上正常，没有黄疸和严重的肝炎，有中度疼痛。直到治疗开始前患者都是处于生活自理，行动自主的状态。然而，两周的治疗后患者迅速衰竭，一周后死于全身器官衰竭（号称感染性休克）。因为是敏感人物，并且有境外势力的巨大压力，给刘先生治疗的是国内最高水平的医疗团队，还有中医专家配合，后期还邀请了美德专家会诊并认可中国医生的治疗方案。然而事实是就是：这样的世界顶级医疗团队（肝癌在中国是拥有最高治疗水平的），在出手治疗两周后，患者的病情急剧恶化后死亡。现在要说的是：1）患者的迅速死亡是不是医治无效造成的？还是这个疾病的自然进程，无法改变？2）如果是按照探论治疗，会不会不一样？我就从探论的角度说说这两个问题的分析吧。

　　刘先生已有20年以上的乙肝和轻度肝硬化病史。确诊前两周出现肝区阵发疼痛，就诊检查后发现肝脏有巨大占位（10公分以上），穿刺确诊是肝脏的原发肿瘤。进一步检查证实有多发骨转移。之前一次的肝转检查应该不超过半年，没有发现占位。就是说这个肿瘤和转移灶都是在半年内发生的。从刘先生身体状态，发病前一年内体重变化，肝脏功能指标看支持这是一个迅速新发，而非陈旧病灶的判断。从探论的角度看，这个肿瘤从建立到确诊应该没有共存没有建立（多发骨转），但是确诊是由于疼痛，而疼痛往往是因为炎症，炎症是因为肿瘤坏死。如果有炎症就有可能有抗原释放和免疫识别。就是说确诊前的疼痛预示免疫识别的前兆或者说免疫已经识别并开始攻击肿瘤。探论认为几乎没有免疫不识别的肝脏肿瘤（或者很多其他实体瘤，脑瘤除外），只是识别的早晚差别。但是早识别和晚识别有很大差别：早识别不会造成严重的症状，因为免疫很快与较低肿瘤负担达成平衡，之后缓慢随肿瘤负担增加而增加；而晚识别最大的问题就是免疫在短期内从无到有，激升去达到与肿瘤的平衡，在这个过程中，免疫带来的各种症状会威胁生命。然而晚识别的好处是免疫因为肿瘤负担大而需要攀升的水平也高，有可能完全战胜肿瘤。这其实就是Dunphy病例中的那个临终逆转的原因。只是大多数不干预情况下都是以患者死于免疫过激结束的，包括刘先生的这一次。其实那个顶级团队所做的主要治疗是针对肝癌的主流靶向药索拉非尼，并没有进行像介入和射频消融这类“侵入性”治疗。按说靶向药有效是可能下调炎症，抑制免疫攻击的，也可能缓解免疫过激。但是从后来的发展看，这个治疗并没有起到这个作用，甚至有可能通过释放肿瘤抗原进一步加剧了免疫过激。这就是第一个问题的答案：这个病例的最大问题是迟来的免疫识别，不是主流治疗造成的（但有可能加剧）。第二个问题就来了：既然知道如此，探论怎么治？这个病例再一次告诉我们晚期的免疫攻击肿瘤有多么危险。一方面，没有免疫的肿瘤治疗很难控制局面，我们都盼着免疫能启动；另一方面，免疫启动了如果失控宿主往往在肿瘤消失之前死亡。在这种情况下，最好的结果就是抑制过激的免疫，但是不完全抑制。说来容易，做起来难，因为抑制过激的是一个概念上的突破，而不是手段上的缺失。比如目前已知的免疫抑制手段其实是有效的，就拿器官移植的排斥来说，早动手全面封杀基本上不会发生，即便是发生了赶紧抑制也可以灭火。对待一个晚启动，急速攀升的抗肿瘤免疫应答，如果是拿出应对GVHD的勇气和手段，很可能是可以压下去的。当然这又与应对器官排斥不同：不是要把免疫都压下去，是部分压下去，或者说是压倒不至于害死宿主的程度。这样就可能软着路，既能达到免疫完成与肿瘤的平衡，又能不杀死宿主。但是除了打压，还要其他手段比如疏导和转移。很多中医的治疗就是在这个方向上有建树。比如腹泻就是一个很关键的疏导手段。在免疫攻击下，肝脏大量的死亡癌细胞如果不运走就会导致附近的正常肝细胞因为局部高炎症而死亡，进而导致肝脏的失代偿，肝衰竭，肝性脑病和死亡。在有经常腹泻的情况下，这个问题就可以得到缓解，而在治疗肝病上，目前只有中医有这个手段和思路。还有有些中医采用制造皮肤炎症（膏药）的手段来转移内脏炎症也是短期可行的。但是到目前为止，所有的手段都是割裂的，不仅是西医和中医的割裂，甚至中医之间也是各有各的秘方，互不相关。这本质上还是思路的问题，不是手段的问题。试想：本着赶尽杀绝思路的西医主流碰上刘先生肝癌晚期免疫启动杀伤这么一个病例，难道是缺少赶尽杀绝手段，还需要再研发更好地杀伤手段的问题吗？中医虽然有腹泻和炎症转移，但是在针对抗原特异的过继免疫过激的情况下也显得力度不足。广西的中医肝癌名医陈振风一生的经历很好地说明了这个局限性。回到刘先生的治疗上，我现在可以说说我的想法了：这个病例因为是免疫启动，在确诊时是可以看到迹象的（穿刺组织的病理染色），第一时间就应该采用预先刹车手段。低剂量的激素加上免疫抑制剂，联合环磷酰胺就可以减缓这个免疫启动时的速率（探论的若干病例证明有效）。当然这个不会停止这个免疫启动，只是会缓和一下。免疫启动后的治疗是加大抑制，联合诱导腹泻，以及其他中医炎症转移手段，其核心还是刹车。在看到免疫明确建立，腹泻维持的情况下进行放疗减负和刹车（我们现在的病例就可以证明）。放疗不仅杀死肿瘤，也杀死免疫（特别是慢放）。最终要达到的效果是病灶缩小稳定，免疫共存。在不计代价的情况下，这也就成就了肝移植的条件。移植后靠疫苗维持免疫。这个病例就可以此收官。

2018年新年寄语

    大家好,今天是阳历新年2018年的第一天。我祝大家新年快乐。希望大家在新的一年能够继续同我一起做好每一个病例的治疗，共同创造人类医学进步的历史。

　　我想告诉大家的是：虽然一年来大家很少看到我在这里继续阐述探论，但这绝不是因为探论没有进步。恰恰相反，是因为进步太快，有些知识还来不及总结就已经过时了。探论的进步体现在对新的病例的治疗上汲取了过去老的病例的经验和教训，预测更加准确，建议更加合理。我们在共存免疫的判断上有了突破性的进展。根据这些判断所做出的预测已经有较高的准确性。这些进步都在每一天，每一个病例上转化为患者的生存期和疗效改善。

　　探论的进步就像是攀岩，是突然发生的实质性的升高：在一个短时间看，探论就像是贴在峭壁上的攀岩者，可能看不到一个即时的上升。但是你过一段时间回过头来再看，探论已经上升到又一个新的高度了。这是因为探论是怀着一颗充满了探索，充满了疑问，充满了假设和推理的心在做研究。在任何一个病例上，任何一个时刻都可能看到那个大自然透露的秘密。一个秘密只要看清了就不再是秘密，就像是攀岩者在找不到下一个落脚点之前是停滞的，但是只要踩住下一个落脚点就能在一瞬间升高到一个新的高度。探论不知道这些新的落脚点在哪里，但是知道这些落脚点可能随时出现在任何一个病例，任何一个时刻。我感谢大家一直以来对我，对探论的信任。在这个信任之下，你们向探论提供了宝贵的落脚点。在这个过程中你们家庭的患者获得了更加合理的治疗和结果，而探论获得了进步。因为探论的进步是属于人类的，是要在将来转化成为千千万万个患者的改善生存和提高治愈机会，所以你们是在与探论一起创造历史。很多时候，由于难以落实探论的建议，你们有迷茫，有沮丧，甚至有愤怒。我告诉和安慰你们：每一个患者和家属在这里的努力都是自救，这个是人道，是人的兽性部分使然，没有什么应该感到迷茫的。而在明白了这些道理之后能够超出各家自身的病例，发挥善心，帮助其他患者，帮助探论就是天道了，是人的人性部分使然。探论的实践的确充满了阻碍，但是怀着这样的心态我相信，探论早晚可以在我们共同的努力下走向世界。

　　在过去的几年中我努力争取做到探论一贯以来的实践态度：人命关天，如履薄冰。从你们每一个病例的交流中，从你们的感谢中，我慢慢看到了探论在道德上的魅力和崇高。我本人的人格受你们尊重，那应该是归功于探论的魅力。就在昨天，我读到了一段很有代表性的患者家属的心声，我想在这里引用：在近三年的寻医问药过程中，我们在布满诸如金钱、地位、关系、权威等障碍的求医之路上，磕磕碰碰艰难前行，这些肮脏的衍生品是附加在患者身上的另一种痛苦，而只有在您这里，我们才找到全新的医患体验，尊重和自重是您给予患者的良药，尊严和自爱是您给患者重塑的信心。如果探论带给大家的除了合理的治疗思路还有对正常医德的体验那也是一份额外的收获了（其实两者是必然相关的）。我希望我在探论上的所作所为能够给那些丧失了医德的医者一份警示，给那些受到商业利益盘剥的患者一份希望。同时也是给这个社会一个表率。在这一点上，探论的任重道远也包括了改变现存的不合理医疗体制。我深深意识到这个甚至比改变癌症的治疗指南更难。但是每一次看到那些无助的患者和家属被医院和医生为了个人利益恣意摆布的无奈和绝望，我就只能挺起胸来走下去。

　　这一年，我们看到了一些探论早期成功的老病例出现了新问题，有些甚至失去了生命。有些家属感到自责和迷茫。如何面对这些情况，如何看待这些失败？探论不会回避这些问题和现象：恰恰相反，探论会本着发现问题，找到原因，解决问题的道路来面对这些情况。每一个病例中，探论都在寻找答案，并且每一次都在逐步排查和接近那个答案。在这一点上，探论没有可以借鉴的成熟知识和理论，更不要提任何的解决方案了。我要说的是，探论还远没有做到完善，还在进步。带着进步的眼光去看待过去的问题才能在下一个病例去设计和避免过去发生的问题，找到一个新的可操作的解决方案。探论如果是错误的，自然会在一个个失败的病例前消失。探论如果是正确的就会在一次次的失败，一次次的擦干眼泪中挺起胸膛走向世界。我几乎从来不去讨论那些探论取得的主流眼中的“奇迹”和成功，不是因为这些不存在（你们很多病例的亲身经历都可以见证），而是因为在探论这里没有奇迹，只有必然和所以然。一个只是站在个别成功病例上的治疗方法不值得看重，因为这些都是知其然不知其所以然的手段，不足以复制。而一个注重站在失败病例上进行分析的治疗思路才是值得尊敬的，正所谓失败是成功之母。看看当今的主流医学研究和临床神药的宣传，又有那一个是基于失败之上的呢？如此比较之下，探论走的是天道，是可以延续发展的正确道路。那些为探论进步做出了贡献甚至生命的人值得我们每一个生者的尊重和祭奠！