探论癌症临床管理研究所

谈癌症的治疗问题与新思路(8)

2021-6-25 22:44| 发布者: 探论| 查看: 173| 评论: 0

摘要: 很多网友想征求我对他们亲属治病的建议,心情我理解,但我实在不能在这个帖子里这么做。如果我做了,结局就是封杀,大家都别看了(更谈不到征求我的意见了)。其实我的思路都在帖子里,大家一时看不透彻没关系,结合 ...

【网友问】请问楼主的亲戚如何了?继续做什么治疗?
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  借回答这个问题,我先多说几句。很多网友想征求我对他们亲属治病的建议,心情我理解,但我实在不能在这个帖子里这么做。如果我做了,结局就是封杀,大家都别看了(更谈不到征求我的意见了)。其实我的思路都在帖子里,大家一时看不透彻没关系,结合病例慢慢看有可能加深体会。我要教给大家的是辩证地,个体化地去分析每个癌症病人的情况(因为每个人都不同),根据不同的情况选择不同的治疗方案(甚至跟医生商量着修改现成的方案)。我无法结合你们每个病人的情况去论述(我也不了解情况,也不是看些检验报告就能准确判断的事)。正好借着回答这个问题,我想把我自己亲属的病例来分析给大家看,看看我是怎么辩证地看待病情的。这里因为有与主流医学不符的想法和做法,难免导致一些在体制内的人不痛快,对我进行攻击甚至污蔑。所以我先把话放在这里堵他们的嘴:这个病例是我们家的事,外人少管闲事。要管也行,立个字据,就照你们说的治,治不好问你们要人!敢吗?另外我也再次强调:都是胰腺癌,但实质上可能有很大区别,治疗办法也不会一样。所以其他胰腺癌的病人及家属万不可照方抓药,切切!


  病人是我的亲属,基本情况我再另一个发在天涯医院板块的帖子里有交代。为了大家方便,我在这里再说一下:病人女,71岁。20129月因为饭后涨气以及消瘦(3个月掉了10斤),到医院检查。最后腹部CT发现胰腺占位(5x8cm),包裹血管。另外虽然没有黄疸,但肝脏内胆管扩张比较严重。片子拿到几个大医院外科都说是胰腺癌晚期没跑,不能做根治手术,只有化疗。姑息手术可以做胃肠姑息吻合,但预后也就是6个月。不过那时病人胆红素只有13,肝功基本上正常,肿瘤标记物CA19987。做了PET-CT,看不到任何扩散,胰腺部位代谢也只有2.1,弥散,没有聚焦点。再做病理。三块组织均没有看到任何肿瘤细胞,也没有典型胰腺结构。这个结果造成医院无法确诊。但所有咨询过的外科医生都认定是胰腺癌。我也认定是胰腺癌。为什么呢?因为这个病例符合胰腺癌的诸多症状(恶液质,厌食,体重下降,萎靡等),又有胰腺占位的影像(很严重,可以说是一塌糊涂)以及胆管扩张等肝脏症状。当然,胰腺炎也有以上症状。但是胰腺炎的占位有一定的规律,远比我亲属的这个占位要轻。最重要的,是我在几年前接触到一个朋友的类似病例(但是占位比我亲属的要小很多,与胰腺炎相似)。病人因为已经黄疸而导致检查。当时某个国内权威医院会诊,外科认为胰腺癌没错,内科认为没有病理不能确诊。结果做了支架,和术中局部化疗(5Fu)。数月后病人恢复正常。内科结论是误诊,外科坚持胰腺癌的诊断。要求病人每三个月到半年复查。一年半后出现肝转移以及原发灶复发,在国外做化疗以及其他靶向治疗无效,之后去世。这个先例让我不敢轻视我亲属的病情。我的态度是:持最好的愿望,做最坏的打算。最好的愿望就是希望是胰腺炎;最坏的打算就是估计是胰腺癌。如果是胰腺癌(就像我以前看到的那个例子),需要解释的是为什么看不到肿瘤代谢以及病理?事实一是严重的胰腺弥漫占位;事实二是看不到肿瘤细胞。有些人说胰腺癌是乏血供肿瘤,所以看不到PET-CT强代谢信号。首先我不认为胰腺癌都是PET-CT看不到的,我见过很清楚的胰腺部位PET-CT信号,只是在复发的时候。但这足以说明胰腺癌不是乏血供。有可能看到的信号低的确反应没有癌细胞代谢。加上看不到病理,就更说明诺大的一个占位区没有什么癌细胞。这不是矛盾了吗?既然认定是癌,那么大的一个占位肯定是癌细胞长成的。但怎么就找不到癌细胞呢?必须有一个解释能同时满足这两个看似矛盾的事实才行。至于说穿刺不成功,还要再穿我就不讨论了,那不是大医院每天做很多穿刺的医生会犯的低级错误。再说了,我那个朋友就穿了两次,还不是没有看到病理?辩证地看,这两个事实不矛盾:先有癌细胞长大,后来死了,所以看不到了,留下一堆死肉(或纤维化组织)。接下来就是要解释怎么长了那么大又死了。我考虑了没有远端扩散这一事实认为是过继免疫攻击造成了原发灶的死亡,同样消灭了扩散造。这个解释也与局部的炎症现象(胰腺水肿,胆管扩张等)吻合。如果这个解释正确,那么这个能过杀死那么大原发灶的过继免疫只要存在就一定可以轻易杀死扩散灶。也就是说一段时间内病人不应该出现肝转移。但是参考以前的那个病例,这个过继免疫似乎不能长久保持下去,最多一年后就要衰竭(或者耐受)。这些就是我去年10月份的想法和判断。基于这些判断,我们可以先不管胰腺癌那一边(有过继免疫看着短期不会有问题)。我们先尝试降低胰腺局部的炎症。目的是两个:一个是看看是不是胰腺炎;再一个是减少病人的局部堵塞。按照常规的做法,我让医院给病人做了2周的激素治疗先看看。效果最初还是明显的,胆红素有所下降,堵塞感减轻。但是接下来再做2周的应答就不像胰腺炎那缓解明显了。所以我更加坚定了胰腺癌的诊断。在这种情况下应该怎么治?我也让亲属把这个病例拿到几个最权威的医院去会诊了一圈,想听听他们的建议。得到的信息基本上一致:没什么办法,可以尝试标准的系统化疗或者更激进一点的,建议局部对原发灶展开各种杀伤(我就不一一列举了)。对于我看到的看似矛盾的事实,专家们认为不矛盾,穿不到再穿,直到穿到。但当问及有没有穿了多次也没看到病理的情况时,他们只是说有可能。我的看法是:第一,胰腺癌基本上没有死于原发灶的,都是死于转移(肝转移占90%),而且都是死于恶液质。既然原发灶是一推死肉,我就没有必要咬着它不放。我的注意力还是要放在怎么防止肝转移上。第二,既然在我们看到之前过继免疫就已经启动并杀死了原发灶,我就丧失了获得维持这个免疫必须的抗原来源。也就是说我没有把握保证让目前还在工作的抗肿瘤免疫长期维持下去。但我有很大的把握认为这个免疫起码还可以在维持一段时间,比如说半年。半年以后我们必须想其他办法防止肝转移的出现。唯一可行的办法就是化疗。第三,在没有原发灶生存肿瘤的前提下,化疗的目的就是为了杀死刚刚形成血供的微小转移灶。化疗即杀不死已经形成扩散营养的大肿瘤,也杀不死没有形成血供的扩散单细胞。出于这个考虑,化疗的疗程就可以间歇化。这样的好处是可以长期进行下去。就像是看守一条河,如果过河需要一小时,那么我只需要在不到一小时的时候打开照明发现渡河的敌人并扫射消灭。第四,以扩散灶出现频率呈L曲线递减的动力学规律,最初的半年到一年是关键,后面的频率会急速下降。最初的半年有过继免疫看着,接下来的半年有化疗辅助过继免疫。所以频率上我考虑可以做一个月,休息一个月,先做4个月评估一下效果再说。这样如果能过扛过一年,我的感觉后面的情况会更好。如果能扛过两年,就有可能长期存活。即便将来出现单个转移灶,也有可能是孤立偶然现象造成(偶然形成血供),不会轻易形成二次扩散(因为缺少血供因子)。这样就可以尽快打掉单独的扩散灶,再次争取长期生存。这就是我在去年10月份做的计划。


半年过去了,情况基本上符合我的判断(但也有出乎意料的地方)。首先激素治疗一个月后停止。到了12月底的时候胆红素不断升高,有黄疸的危险,病人状态也开始恶化。我们采取了引流措施。不放支架的原因是考虑到病人长期生存,支架寿命可能不够。另外支架可以在以后随时放置。病人状态在引流后转好。春节后,我们决定根绝PET-CT是否显示肝转移开始化疗。结果是没有肝转移(原发灶大小代谢稳定)。化疗采取标准建择单药(18天方案)。第一个疗程期间病人出现高炎症(以及相应的副作用)。这个出乎我的预料,说明有相当数量的肿瘤细胞死亡。这个当然有助于过继免疫的激活,但也有造成耐受的危险。为了防止耐受,我们采取了危险信号的配合。一个月后,我们开始了第二次建择的化疗。这一次没有了炎症,白细胞最低降到了1.2(没有生白,采取了抗生素预防治疗)。一周后血象回升到2.3。这个血型的缓慢回升暗示已经没有肿瘤细胞死亡以及其他促进炎症的因素存在。于此对应,病人自我感觉良好。下一次的化疗应该是在6月了。之后在7月会再做一次PET-CT观察肝转移是否出现。从第一次化疗出现炎症的情况来看,有可能过继免疫得到了一次喂养,但愿可以再坚持半年。


  帖子能过生存到今天不容易。我相信版主一定也有难处(比如有体制内的人举报,说这个是异端学说等等)。但我选择天涯杂谈而不是医院板块来发这个帖子不是因为影响力(这里又有几个病人和家属呢?)而是因为杂谈的包容性远大于其他板块,可以保住我这一家之言。只有把话说出去了,才有可能试着辨别真理。否则就像先辈们说的,脑袋没了,真理还有什么用?所以首先感谢版主不杀之恩。再有就是感谢大家对我不回帖不回信探讨具体病例的理解。大家都明白,你看着好,那别人是不是也看着好,把帖子搞死了,天下其他人就看不到了。虽然我没有能帮你家一人,但这个帖子只要生存下去,无论对错,都可能影响众多生命。所以二谢大家的不追之恩。但是如果版主允许我回答分析并建议网友们的具体病例请明确表态,我会回答问题的。三谢专家的不闹之恩。为什么这么说?因为众多医生和研究界的朋友因为所受的训练和习惯性思维(加上追随国外风潮的风气),对我这些想法和研究是不会轻易接受的。低下私自交流也许会称赞几句,但拿出来叫板就是另一回事了。我不怕就事论事,以理服人。我怕胡搅蛮缠。主流一定会反击的,只是现在还在寻找战机和我的过错。坦率地讲,我希望双方都多一些互相的尊重。不要想着把对方搞死,独霸天下那一套。我不想做哥白尼那样为真理殉难,希望你们也不要做中世纪的教会。


【网友问】抗肿瘤的免疫最初是如何启动的?

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    我对这个问题一直感兴趣,但也没有好的令我满意的答案。曾经有过一个闪了一下火花的实验,讲的是在小鼠身上接种肿瘤时如果用培养的细胞,小鼠很快在接种后产生免疫识别(priming,也就是启动的概念),但如果是直接移植一小块已经长成的肿瘤组织,则机体不产生明显的识别。这个观察的潜台词是说成块的肿瘤无法释放抗原或者无法被抗原呈递细胞抓住,所以免疫看不见它。这个可以解释如果一个单个的细胞癌化了,开始从一个变两个这个过程,即便有再多潜在的抗原存在,只要不死,免疫就看不见,就成了我们临床上的原发灶。我虽然觉得这个试验很漂亮,观察也很干净,但我们重复不出来这个结果。在我们的肿瘤模型中,无论是培养的细胞,还是已经长成的肿块,都可以在宿主身上很快启动一个识别。如果我也必须相信那边的试验结果的话,就只能得出识别与否与培养或者肿块接种无关,而是与肿瘤模型有关的结论。我现在的看法是出来有没有抗原这个最大前提之外,抗原必须释放出来。也就是说必须有死亡。在单细胞集合接种的时候,大多数接种的细胞都会死掉(没有营养和血供),造成局部创伤的假象及炎症,帮助了特异性免疫识别的启动。在团块接种的时候,因为不同的肿瘤有不同的血供条件,所以我想人家当初试验用的那个模型一定是肿块接种的时候死亡很少,所以免疫看不见。我们的模型在使用肿块的时候死亡很多,启动了识别。把这个解释应用到病人身上就会有各种可能了。有的肿瘤原发灶生成不久由于血供不好,血管坍塌等因素很小的时候就会出现癌细胞死亡及炎症,导致了早期识别和攻击。也有的肿瘤从开始血供就很工整,很少细胞死亡,直到长到一定程度实在供血不足的时候出现中心坏死,造成炎症和识别。当然也有供血如此之完美,原发灶巨大而没有坏死的情况。大家一定要问到底哪一种情况预后好呢?其实按照每种情况具体分析一下就可以看出没有直接可比性。就拿很晚才会识别的肿瘤来说,一旦识别,抗原量就是很大的,启动的应答就会更强,加上坏死的局部环境可能诱发一些危险信号,这个抗肿瘤免疫的存在强度很可能远高于那些肿瘤很小时就启动的应答。我前面讲过,减负治疗时激活的免疫强度直接与预存的强度成正比。所以这时候对一个大的原发灶的治疗效果因为强大的免疫参与反而会优于对一个小原发灶的治疗效果。我们的动物实验中经常可以看到同一个实验组的荷瘤鼠当中有的大肿瘤对治疗的应答反而好于小肿瘤。临床上类似的观察也很多,所以医生不敢说谁的肿瘤小,谁的应答就好。反过来说,一个很早由于供血差肿瘤死亡多造成免疫识别的原发灶,可能早早就在我们不知不觉当中被免疫消灭了(我相信这类情况在每个人身上都发生过)。所以说还是具体情况具体分析,不是一个病。从大多数病人带着原发灶可以生存至少一两年的事实判断,每个人都在不同的时期由于不同的环境启动了不同程度的免疫识别,转化成共存免疫,为后来的治疗埋下了伏笔。开玩笑地讲,一个病人的命就是这样决定了。


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