探论癌症临床管理研究所

谈癌症的治疗问题与新思路(11)

2021-6-25 23:03| 发布者: 探论| 查看: 168| 评论: 0

摘要:   楼上的引用了很多中西医的争论。既然有些人认为我的理念有很多中医的成分,那么我就说说为什么。首先在我眼里,这些否定和肯定中医的争论之所以发生,在于争论的双方没有搞清楚争论的是不是一个东西。我们通常说 ...


探论眼中的中医


  楼上的引用了很多中西医的争论。既然有些人认为我的理念有很多中医的成分,那么我就说说为什么。首先在我眼里,这些否定和肯定中医的争论之所以发生,在于争论的双方没有搞清楚争论的是不是一个东西。我们通常说不应该拿苹果和梨做比较,中西医的比较跟这个很相似。我拿国医老前辈张锡纯举的例子来说明一下:火车能跑是因为有车轮和其他硬件;火车能跑也是因为有能量。车轮是可见的,是个器物(形而之下谓之器),动能是无形的,不可见的(形而之上谓之道)。但是火车离了车轮不行,离了能量也不行。你能把衡量车轮的一套数据法(尺寸和重量)拿来衡量能量吗?你量不出来就说不存在吗?人是注重眼见为实的,西方科学就是基于这个最朴素的唯物主义基础之上的,也是最直接,最容易被接受的直观学说。而中医或者西方哲学是基于由所见而推及所不见的一套方法之上的,就像能量学是基于热量和功的单位衡量。中医的理论和行医思路是基于对身体运行规律的探索、至于用什么符号(或者语言)来描述这个看不见摸不着的规律,那是另一回事。难道说我把金木水火土五个符号换成ABCDE来描述就更合理?难道说中医说你就非要理解为空气的气?批中医只能在中医的概念里来批才会服人。至于治病,目前的事实是西医的普遍疗效超过中医。但这个是有原因的,不代表最好的中医比最好的西医疗效差,只是代表一般的中医比一般的西医疗效差。谁都知道近代已经没有什么真正意义上的中医了,大多数中医科的医生并没有掌握中医的真谛,而是随着西医对症下药的原则,照着指南开中药方的技师而已。要是取缔这一类中医,我觉得也无可厚非。但是如果认为整个中医就是骗人,是玄学那就是另一回事了。有些疑难症,慢性病还真的是中医更有优势。就是急症,像落枕,腰肩扭伤,包括上火造成的牙疼中医都有远比西医要块的疗效(我指的是高手)。最后说一下我对中医的评判。中医里有三个水平。低级的是对症下药的,网上搜搜都能开药。比如说搜一下便秘吃什么中药。这个水平只是用了中药,根本没明白什么是中医。中级的知道治病的关键不在于治标(症状)而在于判断机体的系统出现什么样的偏差(比如说阳盛的症状是由于阳盛,还是失阴?)并尝试着扶正。这个水平已经触及到中医的思路了,但用药上还是有八股之风。碰到难症也是束手无策,不明白为什么就扶不正?高手是不仅知道偏差在哪里,还知道如何拉回来。要做到这一步往往因人而异,并且还是需要首先对症,只是在对症的同时或者之后开始扶正。


说说癌症的确诊


    一般人以为癌症是非常容易确定的,因为长了一个东西。但是实际上不那么容易。有很多时候虽然CT看到了占位(就是有个东西),但占位不一定就症,甚至不一定就是肿瘤。所以临床上以病理切片看到癌细胞为最终确诊依据。这个没有什么不对。只要看到了癌细胞那就一定是癌。但反过来不一定成立:即看不到癌细胞就不是癌症。我觉得对癌症的认定不一定就要规定硬指标,不一定非要拿到病理结果才承认是恶性肿瘤。起码作为临床医生应该尝试综合判断。除了占位(CT),代谢的活跃程度(PET-CT),肿瘤标记物的水平(验血),临床症状等都可以作为判断的辅助依据。


  从免疫的角度来解释一些不活跃的原发灶就会认为原发灶受到了免疫的识别甚至强烈的攻击,结果大部分癌细胞死了,剩下的少部分不一定靠穿刺就能碰上。结果可能看不到癌细胞。这种情况往往也会反映在以放射性葡萄糖标记的PET-CT检查当中,即看不到明显的,有焦点的代谢升高病灶。那我们可以认为不是癌症吗?临床实践证明不可以。有些凭穿刺看不到癌细胞病理的病人一样会在稍晚些时候出现转移灶而迅速死亡。那么道理是什么?为什么看不到癌细胞还是癌症?我认为原因就在扩散发生于原发灶死亡之前。即便是原发灶不再活跃,过了一段时间后当杀死原发灶的抗肿瘤免疫由于看不到抗原而衰竭之后,扩散灶就可能出现并迅速导致恶液质以及死亡。所以如果因为原发灶没有看到癌细胞就不予确诊,那么除了等待就不会采取任何手段。在发现扩散灶以后很多治疗基本上就已经无效了。


  当然,很多情况下凭着影像上的占位,验血中肿瘤标记物的大幅度升高以及放射性葡萄糖标记(PET-CT)基本上大多数癌症是可以确定的。是否在这些检验都是明确指向癌症的情况下还要穿刺呢?我认为可以商榷。


原发灶和转移灶


  讲个病例,为的是说明在碰到具体病人时我是如何考虑原发灶和转移灶之间关系的。

  有个病人由于创伤长了肉瘤手术一年多后局部复发。肉瘤的特点是初诊时一般没有转移,原因我想是由于看得见,发现的缘故。但是肉瘤很多不能够靠手术治愈。虽然手术病例表明切缘阴性(切干净了),但是往往会在13年出现复发。如果是截肢,那么就在截肢处出现复发(应该叫局部转移才对)。当然,肉瘤几乎不可能直接造成生命危险(比如肢体肉瘤),所以病人最终仍然是死于远端扩散转移灶。在给这个病人会诊当中,我问病人为什么不愿意再次手术?答曰:医生说还会复发。再问:如果不再复发呢?答曰:那就最好手术。下来后我问在场的医生们:你们认为最好的治疗是什么?回答也是跟病人的想法一样。那么我就看到从医生到病人都急着把一个几乎不会影响到任何生理功能的体表肿瘤拿掉的心态。我问医生们:就算我们可以把这个肿瘤切掉,这么做怎么防止将来出现致命的转移灶呢?静场。。。。。

  我看见肿瘤病人首先要弄清楚的两个问题:
  1)这个病人有没有抗肿瘤免疫应答?目前这个应答处于什么状态?
  2)做什么能防止将来转移灶的出现?

  对这个病例,我看到的不光是身上的那个肿瘤,还是一个有着极易接触和操作的抗原来源。我还要搞清楚有没有全身扩散和转移,有没有恶液质,以前的治疗史和应答情况。把所有的情况搞清楚以后,我还是要回答以上的那两个问题。首先是病人有没有一个抗肿瘤的共存免疫?按说原发灶手术后复发的事实应该是排除了原有抗肿瘤免疫能持续控制扩散灶的可能。但是考虑到肉瘤的恶性程度高,在没有免疫应答的情况下病情发展应该很快。现在虽然复发,但根据复发灶的大小和生长时间以及没有远端扩散和恶液质等情况,我认为目前很可能存在一个抗肿瘤的共存免疫。这个免疫是否是以前原发灶激活的那个免疫的再延续,还是复发病灶再次激活的另一个应答我不好说。但是由于复发病灶不诱发恶液质,所以有足够的时间可能再次启动一个免疫应答。如果是这样的话,那么表明原发灶激活的那个免疫没有耐受,只是衰竭了。现在的复发病灶如果伴有共存免疫,可以把它看成原发灶(从免疫角度看)。第二个问题就是如何来防止早晚要出现的扩散灶?在这种情况下,简单手术切除就不是最好的办法了。最理想的治疗应该是利用局部杀伤(比如说放疗)来释放原发灶的抗原,激活共存免疫。在激活的状态下使用危险信号来修饰免疫应答走向和留下长期记忆。如果治疗奏效,我们应该看到病灶的持续缓慢减负,同时不会出现转移灶。如果如此,那么在将来的某个时候再用手术最后清理干净病灶部位来完成整个治疗。由于治疗会留下一个相对长期的免疫记忆(就像疫苗一样),即便是不能根治,病人的无病灶生存应该远远高于普通手术的情况。当然,这是在谈理想的治疗和效果,实际上是否会是这样会因人而异。比如说,如果病人对抗原释放的免疫治疗不应答怎么办?原因可以是多重的,但主要应该是三个:一是没有共存免疫来应答抗原;二是没有释放出可以识别的抗原;三是免疫提升的水平还不够高,所以表面上看不出来巨大的疗效。对于第一种情况,病人本身根本不具备将来有可能控制扩散灶的免疫,最好的办法就是靠手术切除后用间歇化疗杀死新生的扩散灶来维持尽量长的时间。第二种情况可以靠换一种抗原释放的办法来再次尝试。第三种情况可以在下一次重复中得到解决(所谓的上台阶)。到底是由于哪一种情况造成的治疗应答不理想就要根据应答前后的表现具体分析了。但不论是将来使用何种手段,其中心思想依旧是如何防止转移灶的出现。就像我对医生朋友都强调的制定癌症治疗方案的三大优先考虑那样(如果非要罗列出三个的话):1)转移灶;2)转移灶;3)还是转移灶。也就是说如何解决(注意:不是利用)原发灶几乎不在我的考虑之内。再对比一下目前临床上的注意点:一是原发灶;二是原发灶;三还是原发灶。因为原发灶看得见,有症状,是引发病人忧虑的焦点。但是原发灶往往不是致死的原因。如果我换一个问法:你是愿意先把那个闹心的原发灶去掉然后在5年内死于看不见的扩散灶呢?还是愿意暂时先留着这个原发灶用来对付将来会出现的扩散灶呢?

化疗后为什么难受

  化疗后的难受作用有两类,往往混在一起了。一类是真正的所谓副作用,就是说会出现在正常人身上的来自化疗药的直接毒性作用。最简单的就是白细胞抑制(血象低)。其他的比如说掉头发。术后没有肿瘤负担的情况下化疗基本上就是这一类副作用。但另一类貌似副作用的难受不是来自化疗药的直接毒性,而是来自其对肿瘤的杀伤。杀死的肿瘤会促成先天免疫的应急反应(炎症),而如果这个应急反应得不到过继免疫的调控则会演变成系统炎症(恶液质就是其表现之一)。表现在临床上,应该可以看到化疗不但不抑制白细胞,反而会推高白细胞的数量造成典型的炎症血象。在持续化疗的情况下,这个高涨的炎症在接下来的化疗中一般会被打压(对白细胞的直接杀伤)。但是如果大家注意看一下初次化疗的血象,会看到这个暂时的炎症上升。这个就像是感冒,会让病人感到浑身无力,萎靡,恶心,呕吐,发低烧。在有过继免疫参与和激活的情况下,这个炎症很快得到下调,一般不会对病人造成严重的伤害。另一个不会造成炎症血象的原因是化疗不对路子,对肿瘤没有明显大规模杀伤。但是在没有了抗肿瘤过继免疫支持的情况下,化疗越能杀死肿瘤,对病人造成的伤害就越大(所以才有了癌症很多是治死的一说)。


化疗控制系统炎症


  有些网友多次问到关于化疗控制系统炎症的问题,我就专门讲一下。


  这个道理是老道理了,只不过没有在临床上广泛使用罢了。道理上是很多化疗药的副作用之一就是抑制白细胞,特别是粒细胞之类的白细胞。在实验当中,我们看到一些常见的化疗药都有抑制系统炎症的作用。比如说最老的化疗药环磷酰胺,使用很低的剂量每天口服就可以较好地抑制系统炎症。再有像建择,是胰腺癌化疗的推荐药,其抑制系统炎症的功效也很强,特别是在系统炎症已经启动的情况下可以逆转。胰腺癌的很多病人在确诊时往往已经到了晚期,即有明显的恶液质(典型症状是体重下降明显),我们怀疑建择之所以对胰腺癌病人有比其他化疗药要好的疗效就是因为它的抗系统炎症导致了生存期的延长,而非对肿瘤负担的减小。化疗药虽然有抑制炎症的作用,但往往临床上不像我讲的这么用,而是用来杀死肿瘤细胞。在那种用法之下,往往由于对肿瘤细胞大大量杀伤而造成了短期内炎症的冲高以及病人病情的恶化(即并非来自肿瘤的发展,而是来自肿瘤的死亡)。所以请大家注意和临床医生的交流。大多数(可以说所有的)临床医生不明白我说的这个系统炎症以及抑制系统炎症的意义,自然不会明白如何用合适的化疗药(剂量和频率)来对付炎症。


  当然,我们的研究也表明,最好的抑制系统炎症的手段还是维持一个与肿瘤平衡的抗肿瘤特异性免疫应答,只有到了这个应答衰竭或者耐受的时候,才会转而靠其他药物手段来抑制炎症。


假四期


  我想纠正一个以前可能没有说清楚的概念:即所谓的晚期。晚期,也就是IV期,一般是按照TNM来定义的。大多数情况下有规律,但有些情况下比一定准确。所以要看每个病人的具体情况。


  比如说有的病人原发灶还没有来得及启动一个有效的共存免疫。由于原发灶很早就扩散出去了一些肿瘤细胞,有可能就形成了一些转移灶。在共存免疫启动较早的情况下(大多数),转移灶刚刚出现不久或者还没有出现,所以共存免疫可以起到消灭转移灶的作用。但如果原发灶由于种种原因发展缓慢而没能启动一个共存免疫,就会出现转移灶和原发灶几乎齐头并进。即便是后来原发灶启动了共存免疫,转移灶已经过大,超过了免疫可以消灭的范围,这样就成了免疫与原发灶以及转移灶共同存在的局面。这个我称之为假四期,即不是由于免疫崩溃或者耐受之后出现的转移。这个可以看成是免疫与多个原发灶共存。这个假四期的特点之一就是虽然有转移灶,但不形成恶液质(因为有共存免疫的调控)。当然不能说没有恶液质一定是假四期,还是要看其他证据是不是支持这个判断。

 


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